N° 1811

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ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

TREIZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale le 8 juillet 2009.

RAPPORT D’INFORMATION

DÉPOSÉ

en application de l’article 145 du Règlement

PAR LA COMMISSION DES LOIS CONSTITUTIONNELLES, DE LA LÉGISLATION ET DE L’ADMINISTRATION GÉNÉRALE DE LA RÉPUBLIQUE

sur la prise en charge sanitaire, psychologique et psychiatrique
des personnes majeures placées sous main de justice

La mission d’information sur l’exécution des décisions de justice pénale est composée de : M. Jean-Luc Warsmann, président ; Mme Delphine Batho, M. Christian Vanneste, vice-présidents ; M. Étienne Blanc, Mme Michèle Tabarot², rapporteurs ; MM. Jacques-Alain Bénisti, Serge Blisko, Marcel Bonnot, Mme Monique Boulestin³, MM. François Calvet, Christophe Caresche¹, Éric Diard, Nicolas Dupont Aignan¹, Guy Geoffroy, Claude Goasguen, Philippe Houillon, Paul Jeanneteau², Mme Maryse Joissains-Masini, MM. Jean-Christophe Lagarde, Jérôme Lambert, Bruno Le Roux, Arnaud Montebourg¹, Bertrand Pancher¹, Dominique Raimbourg, Jacques Valax, Manuel Valls, François Vannson, Michel Vaxès, Philippe Vuilque.

INTRODUCTION 11

PREMIÈRE PARTIE : AMÉLIORER L’ARTICULATION ENTRE SANTÉ ET JUSTICE POUR UNE MEILLEURE PRISE EN CHARGE DES PERSONNES DÉTENUES 15

1. La santé des personnes détenues en prison : un état somatique jugé bon, mais des besoins qui restent importants 15

a) Une insuffisante connaissance de l’évolution de la santé des prisonniers 17

b) Une population surexposée au VIH et aux hépatites 17

c) Une population à la santé bucco-dentaire profondément dégradée 19

d) Une population fortement touchée par différentes formes d’addiction 20

2. Les troubles psychiatriques en détention : une place croissante et de plus en plus préoccupante 20

a) Un recours aux soins de santé mentale dix fois supérieur à celui observé en population générale 20

b) Un taux de pathologie mentale vingt fois supérieur à celui observé en population générale 21

c) Un taux de suicide en prison qui diminue ces dernières années, mais qui demeure important comparé à la situation au sein de la population générale 23

1. La réforme mise en place par la loi du 18 janvier 1994 a permis d’incontestables progrès en matière de soins somatiques 24

a) Premier volet de la loi du 18 janvier 1994 : les unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA) 24

b) Deuxième volet de la loi du 18 janvier 1994 : les unités hospitalières sécurisées interrégionales (UHSI) 26

2. La santé mentale des personnes détenues : un dispositif de soins spécifique reposant essentiellement sur les soins ambulatoires 28

a) Les services médico-psychologiques régionaux (SMPR) : des secteurs psychiatriques à part entière 28

b) Seules les unités pour malades difficiles (UMD) offrent aujourd’hui un cadre sécurisé aux personnes dangereuses atteintes de troubles mentaux. 29

c) Les unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) : répondre aux difficultés rencontrées lors de l’hospitalisation des personnes détenues atteintes de troubles mentaux 30

3. Les moyens humains et financiers alloués à la prise en charge sanitaire des personnes détenues 31

a) Les moyens financiers 31

b) Les moyens humains 32

1. Une offre de soins inégalement répartie et ne répondant pas à l’ensemble des besoins 34

a) Une hétérogénéité de moyens entre établissements pénitentiaires 34

b) Une offre de soins ne répondant pas à l’ensemble des besoins, notamment en psychiatrie 35

2. Santé et Justice : un pilotage déficient empreint de défiance 36

a) Au niveau national 36

b) Au niveau régional et local 38

1. Les relations entre les UCSA et les SMPR sont marquées par des logiques de territoire 40

2. Les relations entre les services médicaux et l’administration pénitentiaire sont marquées par la méfiance et l’incompréhension 42

a) Une prise en charge sanitaire des personnes détenues reposant sur l’intervention d’un grand nombre d’acteurs 42

b) Une nécessaire, mais difficile coopération entre médecins et administration pénitentiaire en matière sanitaire 43

c) Le délicat équilibre entre priorités afférentes à la vie carcérale et priorités sanitaires 45

d) L’organisation des extractions médicales demeure un point de blocage majeur 46

1. Éviter que la libération ne signifie l’interruption brutale des soins 48

2. Repenser le suivi des soins psychiatriques après la sortie de prison dans une véritable démarche de réinsertion 49

1. Le secret médical cristallise les tensions entre personnels soignants et administration pénitentiaire 52

2. Les réponses apportées par le législateur, à l’instar de l’échange d’informations opérationnelles, restent trop souvent méconnues 53

a) Le secret médical, composante du secret professionnel, s’inscrit dans un cadre juridique clairement défini par le code de la santé publique et le code pénal 53

b) « L’échange d’informations opérationnelles » prévu par la loi du 25 février 2008 relative à la rétention de sûreté 55

DEUXIÈME PARTIE : REDYNAMISER LE SUIVI SOCIO-JUDICIAIRE POUR UNE PRÉVENTION PLUS EFFICACE DE LA RÉCIDIVE 59

1. Une mesure présentant un caractère sui generis, intermédiaire entre la peine complémentaire et la mesure de sûreté 59

2. Initialement réservé aux infractions sexuelles, le suivi socio-judiciaire a été étendu à l’essentiel des infractions violentes 60

3. En 2007, le législateur a décidé de généraliser l’injonction de soins dans le cadre du suivi socio-judiciaire 61

a) Les obligations du suivi socio-judiciaire 61

b) La généralisation de l’injonction de soins dans le cadre d’un suivi socio-judiciaire 62

1. Le suivi socio-judiciaire a été ordonné dans 11 % des cas où le prononcé d’une telle mesure était possible 64

a) Après un recours très restreint au suivi socio-judiciaire, la montée en charge de cette mesure s’est accélérée à partir de 2000 64

b) Bien qu’encore marginale, la mesure de suivi socio-judiciaire est d’un ordre de grandeur comparable à la réclusion criminelle 64

c) Une mesure davantage destinée aux auteurs de crimes 65

d) Une mesure réservée aux condamnés majeurs 65

2. Une mesure appliquée en priorité aux crimes et délits sexuels sur mineurs 66

a) 96 % des condamnés à un suivi socio-judiciaire en 2007 ont commis une infraction sexuelle 66

b) Les condamnés à un suivi socio-judiciaire pour crime ont majoritairement commis un viol 67

c) Les condamnés à un suivi socio-judiciaire : une population différente des autres délinquants sexuels 68

3. Plus des trois quarts des condamnés à un suivi socio-judiciaire sont également condamnés à une peine de prison ferme 69

a) Le suivi socio-judiciaire prononcé pour crime complète systématiquement une peine de prison ferme 69

b) La durée moyenne d’une peine de suivi socio-judiciaire est actuellement de près de 6 ans 70

1. L’application du suivi socio-judiciaire se heurte actuellement à des difficultés importantes 72

a) Le manque de médecins coordonnateurs 72

b) Les faiblesses du dispositif de l’injonction de soins 76

2. Le risque de voir le suivi socio-judiciaire se banaliser et perdre toute son efficacité n’est pas négligeable 77

1. Une nécessaire clarification des textes en vigueur 79

a) Fixer plus clairement l’obligation de compte rendu du médecin coordonnateur 79

b) Clarifier le recours à l’injonction de soins et à l’obligation de soins pour rendre cohérent le dispositif de soins pénalement ordonnés 80

c) Simplifier le corpus des obligations du suivi socio-judiciaire 84

d) Abroger ou modifier les textes inappliqués ou peu appliqués 86

2. Un suivi socio-judiciaire qui devrait être engagé dès le début de l’incarcération et être plus souple dans ses modalités d’exécution 88

a) Pour un suivi socio-judiciaire actif dès le début de l’incarcération 88

b) Pour un suivi socio-judiciaire plus souple, seul capable de faire face à la montée en charge du dispositif 89

TROISIÈME PARTIE : RENFORCER LA PRISE EN CHARGE ET LA PRÉVENTION DES INFRACTIONS LIÉES À L’ALCOOL 91

1. La consommation d’alcool en France : un impact élevé sur la santé publique 91

a) Chez les jeunes, comme chez les adultes, l’alcool est la substance psychoactive la plus consommée en France 91

b) L’alcool est la deuxième cause de mortalité évitable en France 93

2. La population carcérale est particulièrement touchée par les problèmes d’addiction à l’alcool 94

a) La dépendance à l’alcool chez les entrants de prisons 94

b) La dépendance à l’alcool chez les détenus accueillis par les SMPR 94

1. Alcool et violence entretiennent des relations complexes et dangereuses 95

2. La prévalence de l’alcool varie suivant le type d’infractions considéré, mais reste globalement marquée 96

a) Une forte prévalence de l’alcool lors de la commission des différentes infractions 97

b) Les infractions directement liées à l’usage d’alcool 99

c) Les infractions indirectement liées à l’usage d’alcool 102

1. En pré-sentenciel : des opportunités de soins manquées, notamment pour les conducteurs en état alcoolique 103

a) En pré-sentenciel : un recours accru, mais encore insuffisant, aux alternatives aux poursuites 103

b) Seul un conducteur verbalisé pour une alcoolémie délictuelle sur quatre est incité à se soigner ou à maîtriser sa consommation 106

2. Au niveau de la condamnation : l’alcool est désormais, pour certaines infractions, une circonstance aggravante 107

3. En post-sentenciel : un dispositif de soins pénalement ordonnés étoffé, mais pour partie inappliqué 109

a) Les soins pénalement ordonnés permettent une réponse diversifiée, mais insuffisante, au niveau de l’application et de l’exécution des peines 109

b) Injonction thérapeutique et médecin relais  : une mesure restée « lettre morte » depuis plus de deux ans 111

4. Une prise en charge de l’alcoolisme en détention très disparate suivant les établissements pénitentiaires 116

a) Les interventions alcoologiques spécifiques proposées aux détenus 116

b) La prise en charge interne menée par les services médicaux de l’établissement : dispositif interne et préparation à la sortie 117

1. Le plan gouvernemental de lutte contre les drogues 2008-2011 apporte des premiers éléments de réponse 119

a) Prévenir la récidive de l’usage et du trafic de drogues chez les publics sous main de justice 119

b) Mieux sanctionner les infractions liées à l’usage 121

c) Améliorer la prise en charge et la continuité des soins délivrés aux usagers de drogues et d’alcool incarcérés 121

2. Donner sa pleine mesure à l’injonction thérapeutique et au médecin relais 123

a) Prendre sans délai les actes réglementaires d’application de l’injonction thérapeutique et du médecin relais 123

b) Étendre la possibilité d’injonctions thérapeutiques pour les infractions liées à l’alcool à tous les stades de la procédure 123

c) Étendre le stage de sensibilisation aux dangers de la drogue aux risques d’une consommation habituelle et excessive d’alcool 125

3. Délivrer de plus amples informations et de plus fortes incitations aux soins aux personnes placées sous main de justice 128

a) Expérimenter les entretiens alcoologiques en garde à vue à destination des personnes sous l’emprise d’un état alcoolique 128

b) Faire de tout passage devant la justice l’occasion d’une action de sensibilisation et de mise en relation avec un professionnel de santé 130

4. Accroître les mesures de soins alternatifs aux poursuites et ne recourir aux interventions pénales classiques qu’en cas d’échec ou de refus 132

a) Conduite en état d’alcoolisation  : agir auprès des primo délinquants grâce au développement des interventions en groupe 132

b) Ivresse publique et manifeste  : créer une exemption automatique du paiement de l’amende forfaitaire en contrepartie d’une mise en relation avec un professionnel de santé 133

c) Auteurs de violences sous l’effet de l’alcool  : développer l’orientation vers les CSAPA en pré-sentenciel et en post-sentenciel 134

5. Améliorer la prise en charge des détenus présentant une dépendance à l’alcool ou ayant une consommation abusive 135

6. Renforcer la formation en addictologie de l’ensemble des acteurs pour une meilleure articulation entre action judiciaire et dispositif de santé 137

a) Renforcer la formation initiale et continue en addictologie 137

b) Parvenir à une meilleure articulation entre action judiciaire et prise en charge sanitaire grâce à une collaboration étroite de l’ensemble des acteurs 138

1. La délicate mise en place des CSAPA au détriment de la prise en charge de l’alcoolisme 140

a) La mise en place des centres de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) rencontre des difficultés 141

b) Les CSAPA, lorsqu’ils sont créés, privilégient parfois la prise en charge de la toxicomanie au détriment de celle de l’alcoolisme 143

2. Une prise en charge sanitaire très inégale en raison d’une grande hétérogénéité de moyens 146

a) Une importante disparité quant au choix de la réponse pénale d’un parquet à l’autre 146

b) Une grande hétérogénéité des moyens selon les établissements pénitentiaires 146

c) Une forte disparité des moyens sanitaires à l’extérieur des prisons 147

3. Des difficultés de financement récurrentes compromettant la pérennité des actions engagées 148

1. Le département  : un échelon pertinent pour développer une politique de prévention adaptée aux bassins de vie 152

2. Dégager de nouvelles ressources financières  : une condition indispensable à la pérennité de toute politique publique de prise en charge et de prévention du risque lié à l’alcool 154

EXAMEN EN COMMISSION 157

SYNTHÈSE DES PROPOSITIONS DE LA MISSION D’INFORMATION 173

GLOSSAIRE 181

LEXIQUE 183

LISTE DES PERSONNES AUDITIONNÉES 189

LISTE DES DÉPLACEMENTS EFFECTUÉS 195

ANNEXES 197

Mesdames, Messieurs,

Pour la session parlementaire 2008-2009, la mission d’information sur l’exécution des décisions de justice pénale a décidé de prolonger ses travaux en se consacrant à la prise en charge sanitaire, psychologique et psychiatrique des personnes placées sous main de justice. À la rencontre de la santé et de la justice, cette prise en charge poursuit un double objectif : parvenir à la réinsertion sociale des personnes détenues et lutter contre la récidive. Dans sa décision n° 2008-562 DC du 21 février 2008 relative à la loi sur la rétention de sûreté, le Conseil constitutionnel a exprimé la même préoccupation, en rappelant qu’une personne peut être placée en rétention de sûreté uniquement lorsqu’elle « a pu, pendant l’exécution de sa peine, bénéficier de soins ou d’une prise en charge destinés à atténuer sa dangerosité mais que ceux-ci n’ont pu produire des résultats suffisants, en raison soit de l’état de l’intéressé soit de son refus de se soigner ». Cette décision du Conseil ne peut qu’être un catalyseur d’énergies au service d’un partenariat riche et ambitieux entre santé et justice au quotidien.

Face à l’ampleur d’une telle problématique, l’ambition constante de votre Rapporteur, tout au long de cette mission, a été d’analyser les conditions dans lesquelles le soin et la peine interagissent afin de lutter efficacement contre les différentes pathologies et addictions à l’origine de la récidive. Pour ce faire, trois thèmes ont donné lieu à un examen spécifique.

En premier lieu, votre Rapporteur a choisi de s’intéresser à la santé, notamment mentale, des personnes détenues. En effet, les règles pénitentiaires européennes affirment solennellement que « les autorités pénitentiaires doivent protéger la santé de tous les détenus dont elles ont la garde » ⁽⁴⁾. À cette fin, « chaque détenu doit bénéficier des soins médicaux, chirurgicaux et psychiatriques requis, y compris ceux disponibles en milieu libre » ⁽⁵⁾. Si la loi du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale a constitué un progrès majeur dans la prise en charge sanitaire des personnes incarcérées, la première partie de ce rapport vise à rappeler que la qualité et la continuité des soins dispensés en prison ne sont pas toujours équivalentes à celles de l’ensemble de la population, alors même que les besoins qui restent encore à satisfaire représentent un enjeu majeur de réinsertion de ces publics fragiles et in fine de prévention de la récidive. En effet, sans prise en charge sanitaire digne de ce nom en détention, aucune réinsertion sociale durable des détenus n’est raisonnablement envisageable et la lutte contre la récidive perd alors de son efficacité.

En deuxième lieu, votre Rapporteur s’est penché sur la question des soins pénalement ordonnés. En effet, depuis son introduction, il y a un demi-siècle, la pratique des soins pénalement ordonnés ne cesse de s’étendre tant en France qu’en Europe. Que ce soit sous la forme de l’obligation de soins à l’occasion de sanctions ou de mesures probatoires, de l’injonction thérapeutique en application de la loi du 31 décembre 1970 ou de l’injonction de soins introduite par la loi du 17 juin 1998, ces mesures imposent un partenariat délicat en raison d’une articulation originale de logiques différentes, celle de l’exécution des décisions, de l’application des peines, de l’incitation aux soins, du traitement thérapeutique, du travail social et du suivi éducatif. Le double respect des dispositions légales et des exigences déontologiques, que les soins pénalement ordonnés commandent, rend indispensable d’adopter une juste position tant à l’égard du justiciable que de l’ensemble des partenaires (judiciaires, sanitaires et sociaux). Partant également du constat que le dispositif législatif prévu pour contrôler les criminels dangereux, lors de leur sortie de prison, et ainsi limiter tout risque de récidive, s’est étoffé, au fil des années, de dispositions successives qui se complètent et s’articulent entre elles, votre Rapporteur a tout particulièrement souhaité procéder dans la deuxième partie de ce rapport à une évaluation aussi précise que possible du suivi socio-judiciaire et de l’injonction de soins, dix ans après le vote par le législateur de ces deux mesures ⁽⁶⁾.

Enfin, dans la dernière partie de ce rapport, votre Rapporteur a souhaité revenir plus longuement sur la relation existant entre alcool et infractions. En effet, deuxième cause de mort évitable en France, l’alcool fait aujourd’hui l’objet de consommations problématiques chez plus d’un tiers des adultes. Autre fait préoccupant, les ivresses répétées chez les jeunes se multiplient, induisant une série de complications très graves (comas, violences, accidents de la route, difficultés d’apprentissage scolaire, dépendances…). Estimé à plus de 37 milliards d’euros par an, le coût pour la collectivité des conséquences de ces abus d’alcool est très important qu’il s’agisse bien évidemment des dépenses occasionnées en matière de soins ou celles rendues nécessaires pour lutter contre les troubles liés à ces consommations en matière d’ordre et de tranquillité publics. Quelques chiffres permettent d’illustrer le rôle joué par l’alcool dans le passage à l’acte délictuel ou criminel : 40 % des personnes ayant participé à une bagarre dans un lieu public ont consommé de l’alcool dans les deux heures précédentes, alors que 25 % des auteurs d’agressions hors de la famille et 35 % des auteurs d’agressions au sein de la famille ont également consommé de l’alcool avant de passer à l’acte. S’agissant des autres formes de délinquance, 32 % des destructions intentionnelles et 20 % des vols sont précédés d’une consommation d’alcool. En 2004, l’alcool était également présent dans 70 % des homicides et dans la moitié des cas d’incestes. Ces quelques chiffres soulignent l’importance qu’il y a à saisir les opportunités de prévention et de prise en charge de l’alcoolisme lors des différentes rencontres avec la justice dans un louable souci de prévention de la récidive. Tant en pré-sentenciel qu’en post-sentenciel, des opportunités de soins, notamment pour les conducteurs en état alcoolique, sont manquées, laissant ainsi la voie libre à la récidive. Les succès remportés ces dernières années par la politique de restriction de l’usage du tabac ou la lutte contre la violence routière montrent qu’il n’y a pas de fatalité et qu’on peut prévenir les consommations problématiques d’alcool pour peu que l’on s’en donne tous les moyens.

PREMIÈRE PARTIE : AMÉLIORER L’ARTICULATION ENTRE SANTÉ ET JUSTICE POUR UNE MEILLEURE PRISE EN CHARGE DES PERSONNES DÉTENUES

La loi du 18 janvier 1994 et le décret du 27 octobre 1994 ⁽⁷⁾, dont l’application est précisée par la circulaire interministérielle du 8 décembre 1994 modifiée par les circulaires du 17 février 1998 et du 10 janvier 2005, constituent les textes essentiels de la réforme de la santé en milieu pénitentiaire. Les dispositifs d’accès aux soins progressivement mis en place depuis 1994 ont eu pour ambition d’intégrer les personnes détenues dans le système général de santé, d’une part en leur accordant, ainsi qu’à leurs ayants droit, une couverture sociale, d’autre part en leur permettant d’accéder à des soins comparables à ceux dispensés en milieu libre, au travers du service public hospitalier. Dans son avis sur la santé en prison du 4 novembre 2008, l’Académie nationale de médecine a souligné que, « si les dispositions réglementaires établies par la loi du 18 janvier 1994 […] constituaient un progrès important, certaines d’entre elles n’avaient reçu que des applications insuffisantes en contradiction avec l’obligation légale qu’en milieu carcéral la dignité soit préservée en toutes circonstances, en particulier que la qualité et la continuité des soins dispensés aux détenus soient équivalents à ceux de l’ensemble de la population. » C’est pourquoi, la première partie de ce rapport ambitionne-t-elle de rappeler aussi bien les indéniables progrès qui ont été accomplis depuis une quinzaine d’années que les besoins qui restent encore à satisfaire en matière de prise en charge sanitaire des personnes détenues.

I. FACE AUX IMPORTANTS BESOINS DE SANTÉ DES DÉTENUS, D’INDÉNIABLES PROGRÈS ONT ÉTÉ ACCOMPLIS

A. LA POPULATION PÉNALE PRÉSENTE À CE JOUR UN ÉTAT SANITAIRE GLOBALEMENT DÉGRADÉ

En janvier 1993, le rapport du Haut comité de la santé publique avait présenté l’échec de la gestion de la santé des détenus par l’administration pénitentiaire en se fondant sur la prévalence largement supérieure de certaines maladies en milieu carcéral par rapport à la population générale.

1. La santé des personnes détenues en prison : un état somatique jugé bon, mais des besoins qui restent importants

Force est de reconnaître que « la prison est un lieu de maladies », comme le note le comité consultatif national d’éthique ⁽⁸⁾. Même si l’état général est jugé bon à l’examen clinique d’entrée pour huit nouveaux détenus sur dix ⁽⁹⁾, la prévalence des maladies demeure plus élevée qu’au sein de la population générale.

APPRÉCIATION DE L’ÉTAT DE SANTÉ DES ENTRANTS EN PRISON

En %

	1997	2003
Population d’entrants dont l’état général est jugé Bon Moyen Mauvais Total	77,1 21,2 1,7 100	80,3 18 1,7 100
Proportion d’entrants dont l’état bucco-dentaire est jugé Bon Nécessitant des soins à programmer Nécessitant des soins en urgence Total	49,7 47,7 2,6 100	47,3 50 2,7 100
Proportion d’entrants déclarant avoir eu au moins un contact avec le système de soins dans les 12 mois précédant l’incarcération Total (10) Dont : Consultation ou visite médicale ou suivi gynécologique Hospitalisation d’au moins quatre jours pour traumatisme Autre hospitalisation sauf en psychiatrie Suivi régulier ou hospitalisation en psychiatrie - dont proportion avec traitement en cours par des psychotropes	Gf vgf bgfb bgf 58,3 53,7 7,3 8,9 8,8 5,1	Gf vgf bgfb bgf 56,2 52,7 6,5 7,7 9,1 5,8
Proportion d’entrants déclarant un traitement en cours par Antituberculeux Anticomitiaux Trithérapies ou autres antirétroviraux Traitement antiviral (anti-VHC, anti-VHB…) Autre traitement au long cours (hors contraception)	0,1 1,3 0,8 0,3 —	0 2 0,5 0,2 5,5
Proportion d’entrants déclarant avoir Fait une tentative de suicide dans les 12 mois précédant l’incarcération	—	5,9
Champ : France entière Source : Enquête « Fiche Santé entrant de l’état de liberté », Drees

a) Une insuffisante connaissance de l’évolution de la santé des prisonniers

La prise en charge sanitaire des détenus nécessite une connaissance régulière de l’état de santé des personnes aussi bien lorsqu’elles arrivent en prison que lorsqu’elles en sortent. Or, comme le note M. Nicolas About dans son avis sur le projet de loi pénitentiaire ⁽¹¹⁾, « les enquêtes sur la santé des détenus sont menées lors de l’entretien d’entrée et non au cours de l’incarcération ou à la sortie. Si la santé des entrants est relativement bien connue, on ne peut que regretter l’absence de données sur l’évolution de la santé des prisonniers ». En outre, les dernières études réalisées par le ministère de la Santé, via la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, sur la santé des personnes incarcérées remontent à 2003.

Votre Rapporteur estime donc nécessaire un suivi plus régulier et prenant en compte les différents moments du parcours pénitentiaire de l’état de santé des personnes détenues dans les prisons françaises. Ce suivi permettra ainsi de disposer de données statistiques fiables et actualisées sur l’état de santé des personnes détenues et ainsi d’offrir une réponse adaptée à des besoins clairement identifiés.

Proposition n° 1

Mettre en œuvre dans les meilleurs délais un suivi de la santé des personnes détenues dans les prisons françaises, à la fois plus régulier et prenant en compte les différents moments clés du parcours pénitentiaire, de l’entrée à la sortie de prison, afin de mieux adapter les moyens disponibles aux besoins désormais clairement identifiés.

b) Une population surexposée au VIH et aux hépatites

S’agissant des maladies infectieuses d’origine virale, les différentes données statistiques disponibles mettent toutes en évidence leur plus grande prévalence en milieu carcéral qu’au sein de la population générale.

Les résultats de la dernière enquête de prévalence réalisée en 2003 ont ainsi montré une prévalence de l’infection par le VIH de l’ordre de 1,04 % – contre 0,21 % dans la population générale – et de l’hépatite C de 4,1 % – contre 0,84 % dans la population générale.

S’agissant des personnes entrant en prison, la dernière enquête réalisée par la direction des recherches, des études, de l’évaluation et des statistiques en 2003 indique que 0,6 % des entrants se déclarait être séropositif pour le VIH (contre 0,9 % en 1997), 0,3 % être co-infectés (VIH/VHC ou VIH/VHB). En 2003, le dépistage du VHC a été proposé par le médecin lors de l’examen d’entrée à 66 % des nouvelles personnes détenues.

Comme le souligne M. Nicolas About ⁽¹²⁾, « les succès de la politique de prévention en matière de Sida se traduisent par une réduction du nombre de personnes contaminées par le VIH en prison. En 1993, la prévalence du VIH était dix fois supérieure en prison. Elle l’est un peu plus de trois fois aujourd’hui (1,56 contre 0,5 %) et semble en voie de réduction progressive » ⁽¹³⁾. Une attention particulière doit cependant être portée à la tuberculose. En effet, les données épidémiologiques disponibles montrent que la prévalence de la tuberculose en 2004 parmi les personnes en établissement pénitentiaire est d’environ 90 cas pour 100 000, soit 10 fois plus élevée qu’en population générale ⁽¹⁴⁾. De surcroît, à l’inverse du VIH, la prévalence de la tuberculose s’est accrue depuis quinze ans, dans la mesure où elle était seulement trois fois plus fréquente en détention qu’en population générale en 1993 ⁽¹⁵⁾.

LES MALADIES INFECTIEUSES CHRONIQUES DES ENTRANTS EN PRISON

En %

	1997	2003
Proportion d’entrants déclarant avoir eu des tests de dépistage du SIDA, de l’hépatite B et/ou de l’hépatite C avant l’incarcération Les trois tests Deux tests    SIDA et hépatite B    SIDA et hépatite C    Hépatite B et hépatite C Un seul test    SIDA    Hépatite B    Hépatite C	E ferf vfger df fef 17,1 7,9 5,7 1,6 0,6 24,1 22,1 1,6 0,4	ferf vfger df fef 17 11,2 1,8 8,6 0,8 14,5 12,6 0,9 1
Proportion d’entrants déclarant une séropositivité VIH, VHB et/ou VHC au moment de l’incarcération Les trois séropositivités Deux séropositivités    SIDA et VHB    SIDA et VHC    VHB et VHC Une seule séropositivité    VIH    VHB    VHC	E ferf vfger df fef 0,3 1,2 0,1 0,3 0,8 5 0,9 1,1 3	E ferf vfger df fef 0,1 0,6 0,1 0,2 0,3 3,5 0,6 0,4 2,5
Champ : France entière – Source : Enquête « Fiche Santé entrant de l’état de liberté », Drees

c) Une population à la santé bucco-dentaire profondément dégradée

Bien qu’elles soient le plus souvent fragmentaires, les données disponibles sur l’état de santé des prisonniers soulignent toutes le mauvais état de santé bucco-dentaire des personnes détenues.

Ainsi, le rapport du Haut comité de la santé publique sur la santé en milieu carcéral publié en janvier 1993 soulignait déjà l’importance des besoins en soins dentaires des personnes détenues. En 2003, la moitié des entrants en détention nécessitait des soins bucco-dentaires et 2,7 % des soins urgents. Diverses études locales ou régionales, notamment l’enquête conduite en 2006-2007 par le service médical de l’assurance maladie dans les établissements pénitentiaires de Bretagne, confirment la forte prévalence des pathologies bucco-dentaires dans cette population : caries, parodontites, séquelles de traumatismes dentaires, nombreuses dents absentes.

Cette situation a une double explication. En premier lieu, les détenus viennent très majoritairement de milieux sociaux défavorisés. Aussi, leur mauvais état bucco-dentaire est d’abord le reflet de cette réalité sociologique et la conséquence des facteurs de risque qui l’accompagnent : pratiques d’hygiène bucco-dentaire moins largement diffusées que dans la population générale ; moindre recours à la prévention par les fluorures ; moindre recours aux soins pour de multiples raisons, comme le coût financier conséquent de l’accès aux soins. En second lieu, au cours du séjour en détention, il existe des facteurs d’aggravation de cet état : alimentation déséquilibrée (prises répétées de produits sucrés et de sodas) ; stress, états dépressifs et prise de psychotropes (d’où sécheresse buccale favorisant la carie) ; tabac ; alcool ; autres toxiques.

Ce mauvais état de santé bucco-dentaire n’est pas sans conséquence sur l’état général (douleur, infection) et peut entraîner des complications, en particulier en cas de pathologies associées (VIH, diabète, maladies cardio-vasculaires). En outre, un très mauvais état dentaire peut être un handicap dans la vie sociale et même constituer un véritable marqueur de marginalité. La restauration d’un bon état de santé bucco-dentaire, au-delà de son enjeu de santé, contribue donc également à une meilleure image de soi, et, par là, à de meilleures chances de réinsertion.

La période de détention permet, dans certains cas, d’entreprendre le traitement des pathologies préexistantes et d’informer les détenus sur les comportements (hygiène, alimentation, sevrage alcoolo-tabagique,…) favorables à la santé bucco-dentaire. Mais la santé bucco-dentaire est souvent sous-estimée dans la prise en charge sanitaire des personnes détenues et les moyens matériels, humains et organisationnels affectés à la prise en charge de la santé bucco-dentaire en milieu carcéral ne permettent pas toujours de répondre de manière satisfaisante à la situation. Les besoins en soins restent importants compte tenu, d’une part, du nombre croissant de personnes incarcérées (62 744 écroués détenus au 1^er février 2009, dont 2 120 femmes et 694 mineurs), d’autre part, des pathologies rencontrées.

À la demande de la direction générale de la santé, un groupe de travail sur ce sujet a été constitué en 2007 et une étude sur la prise en charge de la santé bucco-dentaire des détenus est en cours d’analyse. Elle devrait déboucher, en 2009, sur des propositions de mesures d’amélioration.

d) Une population fortement touchée par différentes formes d’addiction

Les addictions, sous leurs différentes formes, sont particulièrement présentes en détention, dans la mesure où certaines d’entre elles sont liées par nature à des activités délictuelles ou criminelles.

D’après les données recueillies par l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies, un tiers des détenus sont des usagers de substances illicites, la plupart consommant du cannabis et 7 % à 8 % des entrants souffrant d’une addiction à l’héroïne ou à la cocaïne. De manière générale, environ 6,5 % des entrants en prison déclarent avoir consommé une drogue par voie intraveineuse au moins une fois au cours de leur vie. Par ailleurs, on estime à un tiers la part des entrants en prison ayant une consommation excessive d’alcool et à 78 % celle d’entre eux qui sont fumeurs.

2. Les troubles psychiatriques en détention : une place croissante et de plus en plus préoccupante

Comme le note M. Nicols About, « la prison est également un lieu où se manifestent de manière particulièrement importante les troubles psychiatriques et psychologiques. On estime ainsi que le taux de pathologie y est vingt fois supérieur à la population générale ⁽¹⁶⁾ ».

a) Un recours aux soins de santé mentale dix fois supérieur à celui observé en population générale

En 2003 et 2004, une étude épidémiologique sur l’état de santé mentale des personnes détenues a été réalisée par la direction des recherches, des études, de l’évaluation et des statistiques. Elle a permis de montrer qu’en 2003, plus de 67 000 détenus, soit 40 % de la population carcérale ⁽¹⁷⁾, ont été vus au moins une fois par une équipe de psychiatrie, sachant que 80 % d’entre eux – soit 54 250 – l’ont été par l’équipe soignante des SMPR. Parmi ces derniers, plus du tiers – soit 38 % – n’ont été vus qu’une seule fois dans l’année.

En excluant ces monoconsultants de la file active totale, on obtient un taux de recours aux soins de santé mentale de 271 pour 1 000 détenus. Ce taux est dix fois supérieur à celui observé en population générale auprès des seuls secteurs de psychiatrie (25 pour 1 000).

Ce surplus de recours aux soins psychiatriques tient en partie aux caractéristiques démographiques et sociales de la population incarcérée, qui cumule les risques de vulnérabilité, et au sein de laquelle, les conduites addictives sont très répandues. Ainsi, plus de la moitié des entrants (54 %) en détention en 2003 déclarent consommer au moins une substance psycho-active : psychotropes, alcool, drogues illicites. D’autre part, l’incarcération elle-même génère ou augmente certains risques (isolement affectif, promiscuité, inactivité…).

La probabilité pour un détenu de recourir aux soins de santé mentale varie également fortement selon l’établissement d’incarcération. Ainsi, 430 détenus sur 1 000 incarcérés dans un établissement pénitentiaire disposant d’un service médico-psychologique régional (SMPR) ou d’une antenne SMPR ont bénéficié en 2003 d’une prise en charge psychiatrique contre 144 pour les établissements non dotés d’un SMPR. Ainsi, le recours aux soins de santé mentale est trois fois supérieur dans les établissements pénitentiaires dotés d’un SMPR. La vocation régionale des secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire, dans les faits limitée, ne permet pas d’expliquer la différence observée. C’est donc également la possibilité qu’ont les détenus d’accéder à des soins de proximité, qui semble influer sur leur recours aux soins psychiatriques.

b) Un taux de pathologie mentale vingt fois supérieur à celui observé en population générale

Près de la moitié des détenus – soit 40,3 % des personnes incarcérées – présentent un état dépressif majeur, soit huit à dix fois le taux observé dans la population générale. De la même manière, un peu moins du tiers des détenus souffrent d’anxiété généralisée.

Par ailleurs, un quart des détenus est aujourd’hui atteint de troubles psychotiques, au nombre desquels on trouve la schizophrénie. Cette dernière touche 7,3 % de la population carcérale française, soit environ huit fois plus qu’en population générale.

ESTIMATION DE LA PRÉVALENCE DES TROUBLES PSYCHIATRIQUES ACTUELS DANS LA POPULATION CARCÉRALE FRANÇAISE MASCULINE

	Estimation de la prévalence « population carcérale masculine française »  (18)
Troubles de l’humeur
État dépressif	40,3 %
Mélancolie	7,5 %
État dépressif chronique	7,4 %
Manie/hypomanie	6,2 %
Troubles bipolaires	4,7 %
Troubles anxieux
Attaques de panique	7,6 %
Agoraphobie	16,7 %
Phobie sociale	16,3 %
Névrose obsessionnelle	9,2 %
Anxiété généralisée	32,7 %
Dépendance aux substances
Dépendance à l’alcool	31,2 %
Dépendance aux substances	37,9 %
Troubles psychotiques
Schizophrénie	7,3 %
Bouffée délirante aiguë	0,1 %
Schizophrénie dysthymique	2,6 %
Psychose chronique non schizophrénique (paranoïa…)	7,3 %

Ce constat est d’autant plus préoccupant que, lors de l’enquête épidémiologique conduite par MM. Frédéric Rouillon et Bruno Falissard, 35 % des personnes détenues ont été considérées comme manifestement, gravement ou très gravement malades. Cette étude a également permis de mettre en évidence les lourds antécédents médicaux et socio-judiciaires, qui caractérisent le plus souvent la population carcérale. Ainsi, 16 % des détenus ont été hospitalisés pour raisons psychiatriques avant leur incarcération.

Si l’on se réfère enfin aux comparaisons internationales, l’étude des docteurs Seena Fazel et John Danesh ⁽¹⁹⁾ réalisée en 2002 pose une prévalence des psychoses schizophréniques de 4 % dans les établissements pénitentiaires des pays ayant publié des données épidémiologiques sur les troubles mentaux en détention.

c) Un taux de suicide en prison qui diminue ces dernières années, mais qui demeure important comparé à la situation au sein de la population générale

Le taux de suicide en prison est sept à dix fois supérieur à celui constaté dans la population générale. Comme le souligne, M. Nicolas About ⁽²⁰⁾, « malgré le nombre particulièrement important de suicides en prison en 2008 (115 soit 20 % de plus qu’en 2007), le taux de suicide en prison a eu tendance à diminuer en moyenne au cours des dernières années ». Tandis qu’il était de 188,7 pour 100 000 en 1992, le taux de suicide s’est établi à environ 180,8 pour 100 000 en 2008.

Comme le notait également M. Nicolas About, sénateur, dans son avis sur le projet de loi pénitentiaire, « l’implication de l’administration pénitentiaire et des équipes médicales dans la prévention du suicide est réelle et porte ses fruits dans un contexte pourtant particulièrement propice à la dépression suicidaire. » En effet, la proportion de nouveaux détenus ayant déclaré avoir fait une tentative de suicide dans les douze mois précédant l’incarcération est ainsi 22 fois plus élevée qu’en population générale. Les risques de suicide sont également majorés à certains moments du parcours pénitentiaire : lors des premières semaines de détention, de placement en quartier disciplinaire, avant un jugement…

Bien que le taux de suicide en milieu pénitentiaire diminue ces dernières années, il demeure important comparé à la situation au sein de la population générale et nécessite de consolider notre politique de prévention par un meilleur repérage et une prise en charge adaptée de la crise suicidaire.

Proposition n° 2

Consolider la politique de prévention du suicide en prison grâce à un meilleur repérage des entrants et une prise en charge adaptée de la crise suicidaire.

B. L’OFFRE DE SOINS SOMATIQUES ET PSYCHIATRIQUES AUX DÉTENUS : DES GRANDS PRINCIPES FIXÉS AU MILIEU DES ANNÉES 1990

Initialement, les soins aux détenus étaient dispensés par les services infirmiers et médicaux de l’administration pénitentiaire. Seules relevaient alors du ministère de la Santé les actions de prévention et de dépistage de certaines maladies infectieuses.

Le rapprochement des services des ministères de la Justice et de la Santé a été initié dans les années 1980 par, d’une part, l’organisation du contrôle sanitaire des établissements pénitentiaires, alors confié à l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) ainsi qu’aux services déconcentrés du ministère de la Santé (1984) et, d’autre part, par la création de services de psychiatrie en milieu pénitentiaire par les établissements hospitaliers, à savoir les services médico-psychologiques régionaux (SMPR) en 1986.

Néanmoins, l’architecture de l’offre de soins en milieu carcéral et post-carcéral a été profondément repensée au cours des années 1990, notamment sous l’impulsion de la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale.

1. La réforme mise en place par la loi du 18 janvier 1994 a permis d’incontestables progrès en matière de soins somatiques

Une profonde réforme de la santé en milieu carcéral a été opérée par le législateur en 1994, comportant deux volets bien distincts : le premier relatif à la création des unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA) et le second relatif à la création des unités hospitalières sécurisées interrégionales (UHSI). Actuellement, les activités de soins courants sont dispensées par les équipes hospitalières dans le cadre des unités de consultations et de soins ambulatoires. Lorsque des hospitalisations s’avèrent nécessaires, elles sont réalisées en milieu hospitalier, soit dans des chambres sécurisées (pour des durées inférieures à 48 heures), soit dans des unités spécialisées – les unités hospitalières spécialisées interrégionales –, qui disposent d’une garde statique assurée par les services de police ou la gendarmerie

a) Premier volet de la loi du 18 janvier 1994 : les unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA)

En 1994, s’est opérée une véritable rupture dans l’offre de soins en milieu carcéral. En effet, la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale a permis l’entrée de l’hôpital dans les prisons françaises grâce à la mise en place d’un système de conventions entre les hôpitaux et les prisons. Cette réforme a également conduit à mieux structurer la filière de soins en milieu carcéral, puisque chaque établissement pénitentiaire est aujourd’hui lié à un établissement hospitalier qui est responsable de la prise en charge sanitaire des détenus.

Parmi les principales innovations de la loi du 18 janvier 1994, on compte la mise en place des unités de consultations et de soins ambulatoires (UCSA) : ces unités sont des services hospitaliers implantées en milieu pénitentiaire et placées sous la responsabilité d’un chef de service. Au nombre de 194, correspondant aux 194 établissements pénitentiaires, elles assurent les soins somatiques et psychiatriques incluant la prévention, l’organisation des soins en milieu hospitalier ainsi que la continuité de soins à la sortie de détention.

NOMBRE DE CONSULTATIONS EFFECTUÉES EN 2007 AUPRÈS DES PERSONNES INCARCÉRÉES DANS CHAQUE RÉGION DE FRANCE MÉTROPOLITAINE

Région	Nombre de consultations médicales à l’UCSA hors psychiatrie	Nombre de consultations médicales hors UCSA
Alsace	11 314	738
Aquitaine	27 788	2 605
Auvergne	7 080	811
Bourgogne	16 658	1 485
Bretagne	23 365	1 555
Centre	39 596	1 329
Champagne Ardenne	16 414	648
Corse	3 157	810
Franche Comté	10 444	101
Île-de-France	105 405	11 848
Languedoc Roussillon	41 198	1 356
Limousin	3 485	208
Lorraine	35 701	4 400
Midi Pyrénées	24 557	1 591
Nord Pas de Calais	69 158	2 983
Basse Normandie	15 547	1 391
Haute Normandie	15 764	1 201
PACA	40 001	1 622
Pays de la Loire	16 584	923
Picardie	13 249	708
Poitou Charentes	17 103	1 531
Rhône Alpes	43 729	1 995
Total	597 297	41 839

L’article D. 368 du code de procédure pénale (art. 90 et 96 du décret nº 98-1099 du 8 décembre 1998 ⁽²¹⁾) dispose que « les missions de diagnostic et de soins en milieu pénitentiaire et la coordination des actions de prévention et d’éducation pour la santé sont assurées par une équipe hospitalière placée sous l’autorité médicale d’un praticien hospitalier, dans le cadre d’une unité de consultation et de soins ambulatoires, conformément aux dispositions des articles R. 711-7 à R. 711-18 du code de la santé publique. » Au titre de ces missions, près de 600 000 consultations (hors psychiatrie) ont été dispensées dans les UCSA en 2007 et 42 000 extractions effectuées pour des consultations en dehors de l’UCSA.

LES MISSIONS DES UNITÉS DE CONSULTATIONS ET DE SOINS AMBULATOIRES

Les missions des UCSA s’organisent autour de quatre grands axes.

1) Les soins en milieu pénitentiaire, qui comprennent l’ensemble des prestations de médecine générale (visites et consultations médicales, notamment la visite médicale d’entrée), la fourniture des produits à usage médical, ainsi que des médicaments et des produits pharmaceutiques qui sont placés sous la responsabilité du pharmacien gérant la pharmacie à usage intérieur de l’établissement de santé, l’activité de soins infirmiers, incluant la distribution des médicaments, les soins dentaires, les consultations spécialisées techniquement réalisables sur place : gastro-entérologie, radiologie, dermatologie, cardiologie, psychiatrie, psychologie, kinésithérapie, les examens de laboratoire, effectués sur place ou par l’établissement de santé et la permanence des soins en dehors des heures de présence du personnel soignant.

2) L’organisation de l’accueil et de la prise en charge par l’établissement de santé de proximité pour des consultations ou examens nécessitant le recours à son plateau technique, ainsi que pour des hospitalisations urgentes ou d’une durée inférieure à 48 heures.

3) La préparation du suivi sanitaire à la sortie, en liaison avec le service socio-éducatif de l’établissement pénitentiaire.

4) La coordination des actions de prévention et d’éducation pour la santé et l’élaboration, en accord avec les partenaires concernés (établissements pénitentiaires, services de l’État, conseil général, autres collectivités, organismes d’assurance maladie, associations), d’un programme annuel et pluriannuel de prévention et d’éducation pour la santé

b) Deuxième volet de la loi du 18 janvier 1994 : les unités hospitalières sécurisées interrégionales (UHSI)

La réforme amorcée en 1994 a connu un deuxième volet d’application avec le schéma national d’hospitalisation des personnes détenues. Officialisé par l’arrêté interministériel du 24 août 2000 ⁽²²⁾, il prévoit la création d’unités hospitalières sécurisées interrégionales (UHSI) dans huit pôles, avec une capacité d’accueil de 182 lits d’hospitalisation : Bordeaux, Lille, Lyon, Nancy, Rennes, Toulouse, Marseille ainsi que Paris. La première des huit UHSI a été ouverte le 16 février 2004 à Nancy.

Véritables structures hospitalières implantées dans des centres hospitalo-universitaires (CHU), les UHSI reçoivent les détenus souffrant de pathologies somatiques (non psychiatriques) pour des séjours d’une durée supérieure à 48 heures, l’hôpital de proximité restant compétent dans les autres cas. Les personnes détenues y sont encadrées par des personnels pénitentiaires et prises en charge médicalement par des personnels hospitaliers. La sécurité de ces unités est également assurée par les forces de l’ordre.

La mise en place des UHSI vise à faciliter l’accès aux soins des personnes détenues et à optimiser la gestion des personnes affectées à leur escorte et à leur garde en milieu hospitalier. Leur fonctionnement repose sur l’étroite collaboration entre personnels hospitaliers, policiers et gendarmes. En outre, ces structures répondent pleinement à l’objectif assigné par la règle pénitentiaire européenne 46.1 qui dispose que « les détenus malades nécessitant des soins médicaux particuliers doivent être transférés vers des établissements spécialisés ou vers des hôpitaux civils, lorsque ces soins ne sont pas dispensés en prison. »

OUVERTURE ET CAPACITÉ D’ACCUEIL DES UHSI

Sites	Capacité	Ouverture
UHSI de Nancy	17 lits	Février 2004
UHSI de Lille	21 lits	Décembre 2004
UHSI de Lyon	23 lits	Février 2005
UHSI de Bordeaux	16 lits	Mai 2006
UHSI de Toulouse	16 lits	Décembre 2006
UHSI de Marseille	45 lits	Décembre 2006
UHSI de Paris	25 lits	Décembre 2006
UHSI de Rennes	19 lits	Mars 2010

Avec l’ouverture du site de Rennes, prévue en mars 2010, le programme initial de création de huit UHSI sera achevé, offrant une capacité d’accueil de 182 lits, loin des 303 places qui avaient été annoncées au départ. Toutefois, un projet de création d’une UHSI d’une capacité de 80 lits est envisagé sur le site du nouveau centre hospitalier Sud Francilien, afin de tenir compte de la fermeture de l’établissement public de santé national de Fresnes en 2012.

ACTIVITÉ DES UHSI EN 2008

UHSI	Nombre de lits	Nombre d’admissions	Nombre de journées d’hospitalisation	Durée moyenne du séjour	Taux d’occupation
Bordeaux	16	342	4 882	14	83,6 %
Lille	21	486	4 614	9	60,2 %
Lyon	23	365	6 608	18	78,71 %
Marseille	16	457	5 058	11	86,61 %
Nancy	17	475	4 752	10	76,58 %
Toulouse	16	410	2 881	7	49,33 %
Total	109	2 535	28 795	11	72,38 %

2. La santé mentale des personnes détenues : un dispositif de soins spécifique reposant essentiellement sur les soins ambulatoires

En ambulatoire, les actions de prévention et les soins psychiatriques courants sont assurés soit par les secteurs de psychiatrie générale présents au sein des unités de consultations et de soins ambulatoires, soit par l’un des 26 services médico-psychologiques régionaux quand les établissements pénitentiaires en sont dotés. En revanche, les soins plus spécialisés – de type hospitalisation de jour ou centre d’accueil thérapeutique à temps partiel – sont assurés uniquement dans les SMPR. Au total, ce sont un peu plus de 165 000 consultations qui ont été réalisées en psychiatrie en 2007.

S’agissant des modalités d’hospitalisation des détenus présentant des troubles mentaux, il convient de distinguer suivant qu’elles sont effectuées avec ou sans le consentement du prisonnier. Lorsque ce dernier a consenti à l’hospitalisation, celle-ci est assurée au sein des SMPR. En revanche, les hospitalisations sans consentement, sous le régime de l’article D. 398 du code de procédure pénale, sont effectuées dans les services des établissements de santé sans garde statique.

ARTICLE D. 398 DU CODE DE PROCÉDURE PÉNALE

Les détenus atteints des troubles mentaux visés à l’article L. 342 du code de la santé publique ne peuvent être maintenus dans un établissement pénitentiaire.

Au vu d’un certificat médical circonstancié et conformément à la législation en vigueur, il appartient à l’autorité préfectorale de faire procéder, dans les meilleurs délais, à leur hospitalisation d’office dans un établissement de santé habilité au titre de l’article L. 331 du code de la santé publique.

Il n’est pas fait application, à leur égard, de la règle posée au second alinéa de l’article D. 394 concernant leur garde par un personnel de police ou de gendarmerie pendant leur hospitalisation.

a) Les services médico-psychologiques régionaux (SMPR) : des secteurs psychiatriques à part entière

À l’heure actuelle, les soins psychiatriques aux personnes détenues sont organisés par le décret n° 86-602 du 14 mars 1986 qui confie le dispositif de soins psychiatriques en milieu pénitentiaire au service public hospitalier et qui a créé les services médico-psychologiques régionaux (SMPR). Au nombre de vingt-six, il s’agit en réalité de services d’un établissement de santé installés en établissement pénitentiaire. Ils assurent les soins psychiatriques courants au bénéfice des personnes détenues dans l’établissement pénitentiaire d’implantation.

Ils sont chargés de dépister les pathologies mentales, d’œuvrer à la prévention des suicides, de dispenser aux détenus des soins d’une qualité équivalente à ceux prodigués à la population générale, de favoriser l’accès aux soins pour certains détenus qui ont habituellement, en milieu libre, peu ou pas de recours au dispositif de soins psychiatriques et aussi d’organiser la continuité des soins à l’occasion des transferts et à l’issue de l’incarcération.

LES SERVICES MÉDICO-PSYCHOLOGIQUES RÉGIONAUX

Les services médico-psychologiques régionaux sont des secteurs psychiatriques à part entière. Ils sont détachés d’un hôpital psychiatrique ou général au sein d’un établissement pénitentiaire, plus souvent maison d’arrêt qu’établissement pour peine. Ils sont aujourd’hui 26 en France pour 194 établissements pénitentiaires.

Leur personnel est constitué de psychiatres, de psychologues, d’infirmiers, d’assistants sociaux ou de secrétaires. Ils ont pour mission d’organiser l’accueil des arrivants afin de dépister les pathologies mentales, d’assurer les soins psychiatriques, d’organiser le suivi psychiatrique de la population post-carcérale. Ils assurent également une mission de lutte contre l’alcoolisme et la toxicomanie. Enfin, ils coordonnent les soins psychiatriques au sein des établissements pénitentiaires alentour.

Les prisons qui ne sont pas dotées de SMPR dépendent du secteur psychiatrique sur lequel elles sont implantées. Le chef de service du secteur a alors la responsabilité d’organiser des consultations dans l’établissement concerné. De ce fait, le temps médical est moindre et les prises en charge souvent plus ponctuelles.

Même si ce dispositif a considérablement amélioré la prise en compte des pathologies et troubles mentaux, il se révèle encore insuffisant du fait de l’ampleur des besoins en prison. Les principales difficultés sont les suivantes :

— la possibilité réduite des services médico-psychologiques régionaux (SMPR), qui n’existent que dans 26 établissements pénitentiaires, d’accueillir les patients en hospitalisation complète du fait du défaut de présence sanitaire, ainsi que de difficultés d’accès aux établissements hospitaliers durant la nuit ;

— les réticences des établissements de santé à recevoir des personnes détenues en hospitalisation d’office en l’absence de garde statique par les forces de l’ordre ;

— le manque de psychiatres intervenant en établissements pénitentiaires.

D’une façon générale, l’évolution des méthodes en psychiatrie a consacré les services ouverts au détriment des services fermés, rendant plus difficile l’accueil des personnes détenues au regard de la sécurité et des risques d’évasion notamment. Une telle situation conduit souvent à des séjours plus courts et à un confinement de fait en chambre d’isolement, ce qui n’est pas sans affecter la qualité des soins.

b) Seules les unités pour malades difficiles (UMD) offrent aujourd’hui un cadre sécurisé aux personnes dangereuses atteintes de troubles mentaux.

Si l’ouverture et l’humanisation des structures psychiatriques ont eu incontestablement des effets bénéfiques, le dispositif actuel ne répond pas de manière satisfaisante à la situation particulière des personnes dangereuses atteintes de troubles mentaux. Seules les unités pour malades difficiles (UMD) peuvent aujourd’hui procurer un cadre sécurisé pour accueillir ce type de public.

En effet, les détenus les plus gravement atteints sont quant à eux envoyés dans des unités pour malades difficiles (UMD) qui, implantées dans des centres hospitaliers spécialisés, assurent l’hospitalisation des patients qui présentent un tel danger pour autrui que les soins, la surveillance et les mesures de sûreté nécessaires ne peuvent être mis en œuvre que dans une unité spécifique.

Mais, au nombre de quatre, elles n’offrent que des capacités d’accueil limitées (416 lits) et donc impliquent souvent des délais d’internement particulièrement longs. Les quatre UMD, existant actuellement, sont implantées à Cadillac (Gironde), Villejuif (Val-de-Marne), Sarreguemines (Moselle) et Montfavet (Vaucluse).

NOMBRE DE DÉTENUS FAISANT L’OBJET D’UNE HOSPITALISATION D’OFFICE
EN UNITÉS POUR MALADES DIFFICILES ENTRE 2005 ET 2008

Année	Nombre de détenus
2005	129
2006	94
2007	129
2008	199
Taux d’évolution 2005-2008	+ 54 %

c) Les unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) : répondre aux difficultés rencontrées lors de l’hospitalisation des personnes détenues atteintes de troubles mentaux

L’hospitalisation des personnes détenues atteintes de troubles mentaux rencontre des difficultés majeures. Les SMPR n’admettent dans leur service que les personnes détenues hospitalisées avec leur consentement tandis que les hospitalisations sans consentement sont réalisées dans les établissements de santé sous le régime de l’hospitalisation d’office.

Pour remédier à cette situation, la loi n° 2002-1138 du 9 septembre 2002 d’orientation et de programmation pour la justice de 2002 a prévu la mise en place d’unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) pour l’hospitalisation complète des personnes détenues atteintes de troubles mentaux. Les UHSA constitueront une amélioration de l’offre d’accès aux soins au bénéfice de ces patients détenus. Il sera alors mis fin à l’hospitalisation complète en SMPR, et toute personne détenue atteinte de troubles mentaux nécessitant une hospitalisation complète sera hospitalisée dans les UHSA, avec ou sans son consentement.

C’est pourquoi, la loi du 9 septembre 2002 d’orientation et de programmation pour la justice a prévu, à son article 48 (article L. 3214-1 du code de la santé publique), que « l’hospitalisation avec ou sans son consentement d’une personne détenue atteinte de troubles mentaux est réalisée dans un établissement de santé, au sein d’une unité spécialement aménagée ». Un schéma de prise en charge cohérent va être mis en place, permettant d’une part aux services médico-psychologiques régionaux (SMPR) de recentrer leur activité sur les prises en charge psychiatriques en ambulatoire et, d’autre part, d’offrir aux personnes détenues, via les unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA), une palette de prise en charge hospitalière adaptée (hospitalisation avec et sans consentement des personnes détenues).

La mise en place de ces structures hospitalières spécialisées répond en outre à l’objectif assigné par la règle pénitentiaire européenne 47.1 qui dispose que « des institutions ou sections spécialement placées sous contrôle médical doivent être organisées pour l’observation et le traitement de détenus atteints d’affections ou de troubles mentaux. »

Le projet de mise en place des UHSA prévoit la création de 705 lits d’hospitalisation répartis dans 17 UHSA. Les premières d’entre elles entreront en service en 2009 à Lyon (60 places) et à Rennes (40 places), celle de Lyon devant être plus spécifiquement consacrée à la prise en charge des délinquants pédophiles dans le cadre de mesures prises pour lutter contre ce type de récidive. Au total, le programme d’implantation des UHSA comportera deux tranches (2008-2010 et 2010-2011) permettant respectivement la création de 440 et 265 places. Il convient toutefois de souligner la lenteur prise par l’administration dans la mise en place des UHSA, puisque l’ouverture des premières d’entre elles interviendra neuf ans après leur création par la loi du 9 septembre 2002.

Cependant, dans son étude sur le projet de loi pénitentiaire, la commission nationale consultative des droits de l’Homme souligne que, de l’avis de certains psychiatres, les UHSA « ne constitueront qu’une réponse partielle à l’exigence d’une prise en charge particulière des malades mentaux et vont dans les faits accueillir la population que les SMPR ne prendront pas en charge, c’est-à-dire celle qui n’a pas consenti aux soins ».

3. Les moyens humains et financiers alloués à la prise en charge sanitaire des personnes détenues

a) Les moyens financiers

S’agissant des moyens financiers alloués aux soins, aussi bien somatiques que psychiatriques, en prison, il ressort des données transmises par la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) que plus de 192 millions d’euros ont été consacrés en 2007 à la prise en charge sanitaire des personnes détenues.

Les UCSA sont les premières bénéficiaires de ces fonds, puisqu’elles sont destinataires de plus de 70 % des sommes allouées en 2007 (soit près de 140 millions d’euros). En revanche, la DHOS n’est pas en mesure de définir le montant total des sommes allouées aux vingt-six SMPR présents sur l’ensemble du territoire : elle ne dispose en effet pour 2007 que des montants perçus par vingt-quatre d’entre eux.

MONTANTS ALLOUÉS À LA PRISE EN CHARGE SANITAIRE DES DÉTENUS EN 2007

Structures	Montants alloués (en millions d’euros)	En %
Unités de consultations et de soins ambulatoires	136,6	71 %
Unités hospitalières sécurisées interrégionales	26,9	14 %
Chambres sécurisées	0,8	N.S. (23)
Services médico-psychologiques régionaux (24)	27,7	15 %
Total	192	100 %

b) Les moyens humains

D’après les enquêtes annuelles réalisées par la DHOS, le nombre de postes à temps plein de personnels médicaux affectés au sein des unités de soins en prison a augmenté de près de 50 % en dix ans pour s’établir à un peu plus de 469 équivalents temps plein en 2007. Parallèlement, le nombre des autres personnels soignants a augmenté d’environ 84 % sur la même période pour atteindre près de 1 897 équivalents temps plein.

De prime abord, ces taux d’augmentation dépassent largement l’accroissement du nombre de places en prison qui s’est établi, entre 1997 et 2007, à un peu plus de 17 %. Le nombre de soignants, médecins et autres, a donc progressivement augmenté par rapport à la population carcérale. En 2007, il y avait ainsi 0,92 médecin pour cent places de détention (0,6 médecin de soins somatiques et 0,32 médecin de soins psychiatriques) et 3,75 autres personnels soignants. À la même époque, la densité totale de médecins en France (toutes spécialités confondues) s’établit d’après l’Insee à 0,338 pour cent habitants (dont 0,165 omnipraticien et 0,022 psychiatre) ⁽²⁵⁾.

	Nombre de places en détention	ETP médicaux pourvus pour 100 places	ETP médicaux psy pourvus pour 100 places	ETP non médicaux (26) pourvus pour 100 places
1997	43 226	0,46	0,26	2,39
2001	47 286	0,54	0,31	3,11
2006	50 928	0,53	0,29	3,38
2007	50 588	0,60	0,32	3,75
Taux d’évolution 1997-2007	17 %	30 %	23 %	57 %

Comme le souligne M. Nicolas About dans son avis sur le projet de loi pénitentiaire, le taux de couverture médicale des prisonniers semble à première vue très satisfaisant dans la mesure où il est près de trois fois supérieur à la moyenne nationale. Or, ce constat doit être nuancé. En premier lieu, « l’effort fait sur la médecine carcérale implique de comparer le taux de couverture médicale à celui des régions les mieux dotées : l’Île-de-France compte 0,43 médecin pour cent habitants » ⁽²⁷⁾.

En deuxième lieu, le nombre de postes de personnels soignants ne peut être rapporté, comme le fait la DHOS, au regard du nombre de places théoriques en prison. Au 1^er décembre 2007, les prisons françaises accueillaient 62 009 détenus pour 50 588 places théoriques « soit, à cette date, un rapport réel de 0,76 médecin et 3,06 autres personnels soignants pour cent détenus » ⁽²⁸⁾. De plus, depuis 2007, le nombre de détenus n’a cessé d’augmenter. A l’instar de M. Nicolas About, « on peut donc estimer que le ratio de médecins et autres personnels soignants a régressé au cours de cette année » ⁽²⁹⁾.

Enfin, ces chiffres doivent être interprétés non seulement à la lumière des facilités potentielles d’accès aux soins mais aussi au regard des besoins de la population carcérale qui se trouve dans une situation sanitaire particulièrement dégradée comparativement à la population générale. Ainsi, comme l’a rapporté M. Nicolas About dans son avis sur le projet de loi pénitentiaire, « à la prison de Bois-d’Arcy, l’UCSA reçoit en moyenne cent trente visites par jour sur une population de huit cents détenus (pour cinq cents places théoriques) dont cinq cents sont par ailleurs suivis par le SMPR, un traitement utilisant des psychotropes ayant été prescrit à près de trois cents d’entre eux » ⁽³⁰⁾.

	ETP médicaux somatiques pourvus	ETP médicaux psy pourvus	Total ETP médicaux	ETP non médicaux
1997	200	114	314	1 031
2001	257	146	403	1 472
2006	268	149	417	1 721
2007	306	163	469	1 897
Taux d’évolution 1997-2007	53 %	43 %	49 %	84 %

II. CERTAINES DIFFICULTÉS FONT AUJOURD’HUI OBSTACLE À UNE PRISE EN CHARGE GLOBALE ET COHÉRENTE

Dans leur rapport d’évaluation de juin 2001 sur « l’organisation des soins aux détenus », l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l’inspection générale des services judiciaires (IGSJ) ont souligné que « l’inégalité qui caractérise les établissements pénitentiaires est une donnée indéniable du paysage carcéral français. »

Ainsi, si la loi du 18 janvier 1994 a constitué, dans l’ensemble des établissements pénitentiaires, « un progrès majeur dans l’accès aux soins des détenus », force est de constater aujourd’hui que « cette amélioration des procédures et surtout l’apport de moyens n’ont pas été uniformes selon les établissements pénitentiaires ».

A. L’OFFRE DE SOINS SOUFFRE ACTUELLEMENT D’UN MANQUE DE PILOTAGE STRATÉGIQUE AU NIVEAU NATIONAL COMME RÉGIONAL

1. Une offre de soins inégalement répartie et ne répondant pas à l’ensemble des besoins

a) Une hétérogénéité de moyens entre établissements pénitentiaires

Aux termes de l’article D. 370 du code de procédure pénale, « l’administration pénitentiaire met à disposition de l’unité de consultations et de soins ambulatoires des locaux spécialisés destinés aux consultations, aux examens et, le cas échéant, à une implantation de la pharmacie à usage intérieur ».

Dans son rapport sur les « situations pathologiques pouvant relever d’une suspension de peine, pour raison médicale, des personnes condamnées », l’Académie nationale de médecine soulignait qu’ « il y a à l’évidence une grande disparité des moyens de cette prise en charge selon les établissements concernant les budgets, les locaux et les équipements. Les personnels médicaux et paramédicaux sont particulièrement insuffisants pour répondre aux besoins, et pour certains d’entre eux insuffisamment formés à leur fonction très particulière » ⁽³¹⁾. Dans un avis en date du 4 novembre 2008, l’Académie de médecine a de nouveau mis l’accent sur « la prise en charge psychiatrique insuffisante ou inadaptée à une demande croissante ».

Ainsi, le rapport précité de l’IGAS et de l’IGSJ a mis en exergue l’existence d’importantes disparités selon les régions en termes d’effectifs : de un à cinq pour la présence de médecins généralistes et pour les chirurgiens dentistes, de un à trente pour les médecins spécialistes (hors psychiatres) et de un à deux pour les infirmiers et préparateurs en pharmacie. S’agissant de l’activité, qui se définit par le nombre de consultations, des écarts importants ont également été observés : de un à deux pour les consultations généralistes, de un à huit pour les consultations de spécialistes et de un à trois pour les consultations de dentistes. En outre, s’agissant des moyens financiers dégagés par les hôpitaux pour les soins en détention, les comparaisons entre les différents établissements tendent également à montrer des situations différentes. De manière générale, les moyens humains dédiés à la prise en charge sanitaire des détenus sont très inégaux, notamment en psychiatrie. Ainsi, dans les SMPR, les effectifs de psychiatres rapportés au nombre des détenus varient de 1 à 5,5. Le même constat peut être fait pour les UCSA.

Par ailleurs, les établissements pénitentiaires sont inégalement couverts par les équipes de santé mentale selon qu’ils sont sièges d’un SMPR ou pas. Les établissements d’implantation des SMPR concentrent ainsi 41 % de la population pénale et disposent de 56 % des effectifs soignants exerçant en milieu pénitentiaire. Dans les secteurs de psychiatrie générale intervenant en détention, les disparités sont en outre très importantes, l’investissement de certains secteurs se limitant à quelques vacations hebdomadaires.

Les modes de fonctionnement des structures psychiatriques en milieu carcéral sont en outre très hétérogènes, qu’il s’agisse des SMPR mais aussi des UCSA. L’implantation des SMPR n’est pas toujours adéquate : 80 % sont implantés dans des maisons d’arrêt et 80 % des patients pris en charge sont incarcérés dans cet établissement. Certains SMPR sont également implantés dans des établissements de petite taille.

b) Une offre de soins ne répondant pas à l’ensemble des besoins, notamment en psychiatrie

À première vue, les moyens consacrés à la psychiatrie en milieu pénitentiaire semblent nettement plus importants qu’en direction de la population générale. En effet, l’étude réalisée en 2003 par le ministère de la Santé sur la prise en charge de la santé mentale des détenus a montré que les personnels médicaux intervenant en milieu pénitentiaire étaient vingt-huit fois plus nombreux que ceux exerçant dans les secteurs de psychiatrie générale et les personnels non médicaux (infirmiers, assistants sociaux, etc.) dix fois plus nombreux.

Cependant, compte tenu de l’importance des flux d’entrants – environ 85 000 chaque année – et de l’ampleur de la morbidité psychiatrique en prison, ce constat doit être nuancé. En effet, si la taille de la population à couvrir par l’ensemble des SMPR est globalement proche de celle d’un secteur moyen de psychiatrie générale, la proportion de détenus utilisant le système de soins psychiatriques s’avère beaucoup plus importante. Les taux de recours aux soins psychiatriques en milieu pénitentiaire sont en effet dix fois supérieurs à ceux observés en population générale.

Au regard du nombre de patients pris en charge en détention, les moyens en personnels mobilisés par les SMPR apparaissent donc finalement inférieurs à ceux observés en psychiatrie générale, et ce, pour toutes les catégories de personnel. À titre d’exemple, le schéma régional d’organisation sanitaire de la région Centre (cf. annexe n° 1) rappelle dans sa partie consacrée à la prise en charge des personnes détenues que « le service médico-psychologique régional ne dispose que d’un psychiatre pour un effectif budgété de 2,5 postes » en raison du « manque d’attractivité induit, notamment, par sa situation géographique », cette insuffisance de moyens retentissant de facto sur la qualité et la sécurité des soins délivrés. Or, nombreux sont les organes internationaux et nationaux de contrôle qui relèvent depuis des années les carences de la psychiatrie en milieu pénitentiaire. Ainsi, dans son étude sur le projet de loi pénitentiaire, la commission nationale consultative des droits de l’Homme a recommandé aux autorités françaises d’ « augmenter les moyens alloués à l’organisation des soins […] psychiatriques ». Ce problème de l’insuffisance des moyens en matière de prise en charge de la santé mentale des personnes détenues devrait se poser avec une acuité accrue dans les années à venir en raison, d’une part, du vieillissement de la population carcérale – les plus de 50 ans ont augmenté deux fois plus vite en milieu pénitentiaire qu’en population générale – et, d’autre part, du profil démographique des psychiatres qui risque d’accentuer la pénurie de praticiens.

2. Santé et Justice : un pilotage déficient empreint de défiance

a) Au niveau national

La coordination des politiques de prise en charge sanitaire des personnes détenues est assurée au niveau national par une commission interministérielle « santé et justice » : elle réunit, au minimum deux fois par an, les directeurs d’administration centrale du ministère de la Justice – direction de l’administration pénitentiaire – ainsi que du ministère de la Santé – direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, direction générale de la santé, direction des affaires sociales.

Cette organisation a été renforcée par la nomination au sein du ministère de la Santé et du ministère de la Justice de directeurs de projet. Ils sont chargés, d’une part, de coordonner les actions menées en matière de prise en charge de la santé des personnes détenues et, d’autre part, d’assurer les liens entre le monde de la santé et celui de la justice.

Lors de son audition par votre Rapporteur, la direction de l’administration pénitentiaire a estimé qu’était indispensable la tenue de réunions techniques, d’une part, entre les services de la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, de la direction de la sécurité sociale, de la direction générale de la santé et, d’autre part, de la direction de l’administration pénitentiaire et de la direction de la protection judiciaire de la jeunesse, afin de traiter plusieurs problématiques, parmi lesquelles on trouve :

—  l’accès aux droits sociaux des personnes détenues avec, notamment, l’affiliation des personnes détenues au régime d’assurance maladie auprès des caisses primaires d’assurance maladie ;

—  la généralisation de la couverture maladie universelle complémentaire aux personnes détenues pour la prise en charge des dépassements d’honoraires en matière de dispositifs médicaux (lunettes, prothèses auditives, appareillage médical individuel) au cours de la détention et tout particulièrement lors de leur libération ;

—  l’application aux personnes détenues de l’exonération du ticket modérateur en cas d’affection pour longue maladie (ALD) afin qu’elle bénéficie de ce droit lors de leur libération ;

—  la clarification des règles de facturation des actes médicaux aux établissements pénitentiaires (forfait et ticket modérateur) dans le cadre de la législation en vigueur.

Or, bien qu’envisagées, ces réunions de travail n’ont pas encore eu lieu, le ministère de la Santé n’ayant toujours pas donné son accord. De manière plus générale, votre Rapporteur a pu constater, lors des différentes auditions, qu’en dépit des progrès déjà réalisés et de l’implication massive des acteurs tant sanitaires que judiciaires, le pilotage national n’était pas optimal.

Le ministère de la Santé se perçoit en effet comme un simple prestataire de services au profit de l’administration pénitentiaire. Une certaine forme d’incompréhension et de méfiance réciproques semble s’être installée, rendant d’autant plus difficile la définition d’une politique partagée et portée par tous en matière de prise en charge sanitaire des personnes détenues.

C’est pourquoi, votre Rapporteur propose de renforcer le pilotage national des actions « santé et justice » en milieu pénitentiaire, grâce à la mise en place d’un comité de pilotage restreint, qui serait placé sous l’autorité directe du Premier ministre et présidé par lui. Ce comité de pilotage aurait pour responsabilité, d’une part, d’arbitrer les éventuels différends intervenus entre les ministères de la Justice et de Santé et, d’autre part, de présenter les solutions retenues aux ministres concernés pour validation.

De manière générale, ce comité de pilotage, qui pourrait comprendre en son sein des personnalités qualifiées, extérieures à l’administration (à l’instar du contrôleur général des lieux de privation de liberté), se verrait assigner une double mission, consistant non seulement à coordonner l’ensemble des actions « santé et justice » au niveau national (c’est-à-dire l’action des différentes directions d’administration centrale concernées ⁽³²⁾), mais également de définir et d’impulser une véritable politique sanitaire, aux contours clairement précisés et aux contraintes mieux partagées par les différents acteurs.

Proposition n° 3

Instituer au niveau national un comité de pilotage restreint, placé sous l’autorité directe du Premier ministre et présidé par lui. Ce comité, qui pourrait comprendre des personnalités qualifiées, extérieures à l’administration (à l’instar du contrôleur général des lieux de privation de liberté) aura la responsabilité d’impulser une véritable politique sanitaire en prison, aux objectifs clairement précisés et aux contraintes mieux partagées par tous.

b) Au niveau régional et local

Le système de pilotage mis en œuvre au niveau national a été récemment relayé à l’échelon régional et local, tant du côté pénitentiaire que sanitaire, par la nomination de référents « santé en prison » au sein des services déconcentrés (agences régionales d’hospitalisation et directions interrégionales des services pénitentiaires) ainsi que dans les établissements pénitentiaires et les établissements de santé.

Ainsi, lors de son audition par votre Rapporteur, la direction de l’administration pénitentiaire a rappelé que, dans chaque direction interrégionale des services pénitentiaires (DISP), un chargé de l’action sanitaire coordonne actuellement l’accès aux soins avec les responsables médicaux des établissements de santé (UCSA ou SMPR), les directions des établissements de santé, les agences régionales de l’hospitalisation en vue d’améliorer la prise en charge des personnes détenues (adéquation entre les effectifs hospitaliers théoriques et réels, demande de création de postes hospitaliers, étude concernant l’adaptation des locaux médicaux aux besoins sanitaires…).

Cependant, le pilotage sanitaire de l’offre de soins en milieu pénitentiaire pâtit actuellement d’un manque de visibilité et donc d’efficacité au niveau régional. En effet, alors que seize thématiques ont été arrêtées comme devant obligatoirement être traitées dans le cadre de l’élaboration des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) pour la période 2006-2011, les soins aux personnes détenues n’y figurent pas en tant que tels.

Ainsi, seuls quatre schémas régionaux d’organisation sanitaire – ceux de la Réunion, de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur, de la région Centre et de la région Aquitaine – présentent une approche innovante sur le thème de la prise en charge de la santé des personnes détenues. Ainsi, le SROS de la région Centre (cf. annexe n° 1), dans sa partie dédiée à la prise en charge des personnes détenues, définit les orientations stratégiques retenues en la matière, à savoir l’amélioration de la qualité, de la sécurité et de la continuité des soins (mise à niveau des moyens des structures existantes, sécurisation des transports des détenus, renforcement de l’articulation entre les différentes institutions), la promotion d’une UHSA en région Centre ou bien encore la mise en œuvre d’un observatoire régional de la santé des détenus. De la même manière, le SROS de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (cf. annexe n° 1) rappelle, dans son volet consacré à la prise en charge sanitaire des personnes détenues, la nécessité de « définir une politique régionale de santé mentale en milieu pénitentiaire et de poursuivre le travail de coordination régionale engagé ». Cette ambition se décline en plusieurs axes : renforcement de la visibilité des soins aux personnes détenues, amélioration de l’hospitalisation dans les établissements de santé ou bien encore organisation de la continuité des soins et des relais sanitaires et sociaux.

Cependant, votre Rapporteur propose de renforcer le pilotage de la prise en charge des personnes détenues au niveau régional, afin que la politique sanitaire définie et impulsée au niveau national tienne compte des bassins de vie et de leurs spécificités.

C’est pourquoi, il convient de confier explicitement aux futures agences régionales de santé (ARS) la double mission d’identifier les besoins sanitaires des personnes en détention et de réguler l’offre de soins en milieu pénitentiaire. Cette direction stratégique confiée aux ARS devrait se traduire par l’inscription dans tous les schémas régionaux d’organisation sanitaire d’un volet « santé en prison », concernant aussi bien les aspects somatiques que psychiatriques.

Par ailleurs, les directeurs d’ARS animeraient et présideraient, au niveau de la région sanitaire, un comité de pilotage restreint – simple déclinaison du comité de pilotage créé au niveau national – qui regrouperait les référents « santé en prison » nommés au sein des services déconcentrés ainsi que dans les établissements pénitentiaires et les établissements de santé.

Ces comités de pilotage régionaux, présidés par les directeurs d’ARS, auraient ainsi pour mission de coordonner l’action de l’ensemble des référents « santé en prison » en région et pourraient bénéficier en retour de leur appui technique pour décliner au plus près des besoins locaux la politique sanitaire des personnes détenues définie au niveau national.

Proposition n° 4

Confier aux futures agences régionales de santé la double mission d’identifier les besoins sanitaires des personnes en détention et de réguler l’offre de soins en milieu pénitentiaire. Pour ce faire, il convient de prévoir l’inscription dans l’ensemble des schémas régionaux d’organisation sanitaire d’un volet thématique sur la « santé en prison », concernant aussi bien les soins somatiques que psychiatriques.

Proposition n° 5

Instituer au niveau régional un comité de pilotage restreint, composé de l’ensemble des référents « santé en prison » et présidé par le directeur de l’agence régionale de santé, afin de décliner au plus près des besoins locaux les grands objectifs nationaux de la politique sanitaire des personnes détenues.

En outre, il serait opportun d’organiser, sous l’autorité du comité de pilotage national présidé par le Premier ministre, une conférence annuelle rassemblant l’ensemble des référents « santé en prison », afin de permettre une remontée des informations utiles et de définir une politique sanitaire en prison cohérente sur l’ensemble du territoire, tout en tenant compte des spécificités régionales.

Proposition n° 6

Organiser, sous l’autorité du comité de pilotage national présidé par le Premier ministre, une conférence annuelle rassemblant l’ensemble des référents « santé en prison », afin de permettre une adaptation continue et progressive de la politique sanitaire en milieu pénitentiaire.

B. LA COOPÉRATION ENTRE LES DIFFÉRENTS ACTEURS INTERVENANT EN PRISON EST TROP SOUVENT DÉFAILLANTE

1. Les relations entre les UCSA et les SMPR sont marquées par des logiques de territoire

Le guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues ⁽³³⁾ souligne l’importance de l’articulation entre les personnels des SMPR et des UCSA dans leurs missions de soin et de prévention « pour assurer une prise en charge globale du patient ». L’enjeu est donc bien de mettre en place un travail de concertation qui peut revêtir plusieurs aspects : dossier médical commun, prescriptions de médicaments, étude en commun des cas difficiles, notamment celui des patients du quartier disciplinaire ou du quartier d’isolement, mise en place du programme d’éducation à la santé ou bien encore participation aux réunions institutionnelles.

Or, plusieurs difficultés font aujourd’hui obstacle à une articulation adéquate entre les personnels des UCSA et des SMPR. Le rapport sur l’organisation des soins aux détenus, réalisé par l’IGAS et l’IGSJ en juin 2001, indiquait notamment que « les relations entre les personnels des UCSA et des SMPR sont […] difficiles, oscillant la plupart du temps entre une absence de contacts autre que purement formels et des situations d’hostilité manifeste ». Votre Rapporteur, lors de ses différents déplacements et auditions, a également pu constater que, dans certains établissements pénitentiaires, les relations entre UCSA et SMPR étaient relativement conflictuelles. Deux constats permettent d’illustrer la logique de territoire qui préside aux relations entre UCSA et SMPR.

En premier lieu, la circulation de l’information entre les personnels des UCSA et des SMPR est défaillante. Ainsi, bien qu’encouragée, la mise en œuvre de dossiers médicaux communs aux SMPR et à l’UCSA n’est pas répandue dans tous les établissements pénitentiaires. Ces derniers ayant développé leurs propres applications, la mise en œuvre d’un dossier unique sous format informatique est rendue d’autant plus difficile que l’ensemble des UCSA et SMPR ne dispose pas à ce jour de l’équipement et du câblage nécessaires. Par ailleurs, les demandes des personnels des UCSA, médecins et infirmiers, quant à l’état psychiatrique d’un détenu reste trop souvent sans réponse, même pour échanger des informations d’ordre général. De la même manière, les réunions communes ne sont pas la règle et, lorsqu’elles ont lieu, elles sont rarement porteuses d’un projet commun.

En second lieu, on note parfois une absence de positions communes sur certains dossiers majeurs, qui font plus particulièrement l’objet de discussions fréquentes entre UCSA et SMPR. Tout d’abord, comme le notait le rapport précité de l’IGAS et de l’IGSJ, « la gestion de l’urgence psychiatrique est insuffisamment coordonnée dans beaucoup d’établissements, certains SMPR niant l’existence d’urgences psychiatriques, d’autres assumant au contraire leurs responsabilités en la matière. Dès lors, les médecins comme les infirmiers des UCSA ressentent mal une absence de réponse face à des situations jugées problématiques ». Ensuite, la distribution des médicaments soulève parfois des difficultés dans les établissements où ce sont les infirmières de l’UCSA qui distribuent l’ensemble des médicaments, y compris ceux prescrits par le SMPR.

Parmi les raisons pouvant être évoquées afin d’expliquer une telle situation, il convient de noter que la collaboration entre UCSA et SMPR se heurte dans les faits à l’éloignement géographique des locaux. Les services somatiques et psychiatriques sont souvent situés à des endroits distincts et mal reliés au sein des établissements pénitentiaires, ce qui en retour ne favorise pas une communication directe au quotidien. En outre, les SMPR et les UCSA au sein d’un même établissement pénitentiaire peuvent être rattachés à des établissements de santé différents. À titre d’exemple, l’UCSA de la maison d’arrêt de Rouen est rattachée au centre hospitalier universitaire de Rouen, tandis que le SMPR de ce même établissement pénitentiaire dépend, pour sa part, du centre hospitalier de Rouvray. De manière plus générale, les particularités de la prise en charge psychiatrique en détention peuvent justifier une vigilance très forte sur le respect du secret médical. Cependant, ce raisonnement aboutit trop souvent à un isolement du SMPR qui cultive son territoire et ses prérogatives et qui n’entend alors pas participer à un quelconque dialogue avec d’autres intervenants.

Afin de remédier à ces difficultés préjudiciables à la prise en charge des détenus, votre Rapporteur propose d’améliorer la coordination entre les UCSA et les SMPR, grâce à la tenue systématique de réunions de coordination hebdomadaires les obligeant à faire le point sur les différents dossiers qu’ils gèrent en commun. Ces réunions hebdomadaires de coordination existent d’ores et déjà dans certains établissements. Ainsi, le protocole qui lie la maison d’arrêt de Rouen au centre hospitalier universitaire de Rouen prévoit à son article 6-1 une réunion des équipes de l’UCSA et du SMPR, tous les lundis, de 11 heures 30 à 12 heures 30, « ayant pour objectifs principaux la prise en charge des patients ».

Proposition n° 7

Améliorer la coordination entre les UCSA et les SMPR, grâce à la mise en place systématique de réunions de coordination hebdomadaires, obligeant ainsi UCSA et SMPR à échanger et à examiner ensemble les différents dossiers qu’ils gèrent en commun.

2. Les relations entre les services médicaux et l’administration pénitentiaire sont marquées par la méfiance et l’incompréhension

a) Une prise en charge sanitaire des personnes détenues reposant sur l’intervention d’un grand nombre d’acteurs

La prise en charge sanitaire des personnes détenues implique un nombre important d’acteurs administratifs qui entretiennent entre eux des rapports complexes.

Du côté du ministère de la Justice, interviennent les autorités judiciaires, elles-mêmes diverses, les différents échelons de l’administration pénitentiaire ainsi que les services pénitentiaires d’insertion et de probation.

Du côté du ministère de la Santé, les acteurs sont également nombreux : chefs de service des hôpitaux de rattachement des UCSA et des SMPR, direction des hôpitaux concernés, agences régionales d’hospitalisation, autorité préfectorale, direction départementale de l’action sanitaire et sociale ainsi que les caisses primaires d’assurance maladie.

Du côté de la sécurité publique, il faut également mentionner le rôle majeur joué par la police et la gendarmerie dans l’organisation des extractions médicales.

Ainsi, comme le soulignait le rapport précité de l’IGAS et de l’IGSJ, « dès lors, toute volonté de faire progresser la prise en charge passe par une large concertation, trop souvent bloquée par des logiques institutionnelles ou par la simple ignorance des modes de fonctionnement respectifs de chacun des acteurs ».

b) Une nécessaire, mais difficile coopération entre médecins et administration pénitentiaire en matière sanitaire

La coordination des soins en milieu pénitentiaire dépend actuellement pour l’essentiel de la capacité des acteurs locaux à travailler en bonne intelligence.

Se pose en effet avec acuité le problème des relations entre les personnels pénitentiaires et les médecins, quelle que soit la structure d’exercice de ceux-ci. Il convient tout d’abord de noter que les relations entre personnels pénitentiaires et médecins voient s’affronter deux cultures professionnelles différentes.

« Alors que les médecins doivent avoir pour souci prioritaire la santé de leur patient, le respect de son consentement et de son autonomie dans une optique tant curative que d’éducation à la santé, les personnels pénitentiaires, au premier rang desquels se trouvent les surveillants, ont pour mission d’assurer la surveillance de détenus présentant des degrés de dangerosité divers » ⁽³⁴⁾. Ils ne peuvent ainsi que constater et subir les problèmes de santé des détenus, éprouvant maintes difficultés à communiquer avec les médecins.

Au choc de cultures professionnelles différentes vient s’ajouter le fait que le secret médical interdit de révéler la nature exacte de la pathologie dont souffre le détenu, quand bien même elle est source d’inquiétude, le VIH, les hépatites et la tuberculose représentant un risque pour les personnels.

« De plus, les traitements ont pour but de soigner, et non nécessairement de limiter le trouble éventuel que cause un détenu atteint par exemple d’une pathologie mentale, ce qui peut également être facteur de tension. Théoriquement exclus de la consultation médicale, privés d’information sur la maladie et du pouvoir de suggérer un infléchissement du traitement, les surveillants se trouvent placés dans une situation d’autant plus difficile qu’ils doivent continuer d’assurer le bon fonctionnement de la prison, en luttant contre les trafics de médicaments désormais remis en doses hebdomadaires ou mensuelles, mais également la sécurité des détenus dont l’état de santé est cause de troubles, ainsi que celle des personnels médicaux. À ces charges accrues de surveillance s’ajoute l’obligation de signaler les symptômes inquiétants, voire d’appeler les secours en cas d’absence des médecins » ⁽³⁵⁾.

Afin de pacifier et d’aplanir les relations parfois difficiles entre personnels pénitentiaires et médicaux, les directeurs d’établissements pénitentiaires, avec l’aide des médecins et parfois à leur demande mettent en place des dispositifs de concertation et de dialogue.

« En effet, s’il ne peut être question de transformer la prison en hôpital et s’il est impératif d’éviter toute instrumentalisation des médecins par l’administration pénitentiaire qui aboutirait à faire d’eux la caution médicale de la peine et des éventuelles sanctions disciplinaires, un dialogue et des échanges d’information constants sont nécessaires » ⁽³⁶⁾.

En outre, l’articulation et la collaboration entre les services de santé et l’administration pénitentiaire sont encadrées et organisées, sur le plan institutionnel, par la signature de protocoles locaux, qui prévoient des instances de concertation et de résolution des conflits éventuels (cf. annexe n° 2).

LES PROTOCOLES RELATIFS À LA PRISE EN CHARGE SANITAIRE DES DÉTENUS

•  Protocole entre le centre pénitentiaire de Mont-de-Marsan et le centre hospitalier de Mont-de-Marsan pour la dispensation des soins et la coordination des actions de prévention en milieu pénitentiaire :

Article 7 – L’UCSA s’associe pleinement à la direction du centre pénitentiaire de Mont-de-Marsan dans la promotion des règles pénitentiaires européennes et notamment dans la volonté de développer une véritable prise en charge pluridisciplinaire des détenus, permettant un suivi individualisé et adapté au profil de chaque détenu.

L’approche partagée de chaque détenu se fera par un échange d’informations et d’analyses, dans le respect des obligations et prérogatives de chaque partenaire, en particulier du secret professionnel. L’UCSA s’engage donc à participer à la commission pluridisciplinaire unique, au rapport de détention dans le cadre de la prévention des suicides et à consigner ses observations dans le cahier électronique de liaison.

Cette connaissance pluridisciplinaire de la population pénale se réalise dans le cadre du partage opérationnel d’information. Au-delà de ces instances, l’échange d’informations sera favorisé en toutes circonstances.

•  Protocole entre le centre hospitalier universitaire de Nantes et le centre pénitentiaire de Nantes relatif à la prise en charge sanitaire des détenus :

Article 14 – Les responsables du centre hospitalier universitaire et de l’administration pénitentiaire se concertent au tant que de besoin et se réunissent au moins une fois par an à l’occasion de la remise du rapport annuel d’activité.

À cette occasion est réuni un comité de suivi incluant, outre le directeur général du CHU ou son représentant et le directeur du centre pénitentiaire ou son représentant, le chef de service de l’urgence accueil, le responsable médical de l’UCSA, la surveillante-chef de l’urgence accueil, le cadre soignant UCSA-SMPR, le chef de service du SMPR, le directeur de la DDASS ou son représentant, le directeur régional des services pénitentiaires ou son représentant.

Cependant, même si les protocoles d’accord et les instances de coordination qu’ils prévoient permettent d’aplanir les difficultés que la collaboration quotidienne entre médecins et administration pénitentiaire n’a pas permis de régler, des difficultés de fonctionnement persistent, renforcées par les conditions d’exercice en milieu pénitentiaire, particulièrement dans les établissements présentant une forte surpopulation carcérale ou ceux éloignés des grands centres urbains, qui doivent faire face à des vacances de postes médicaux et soignants. En définitive, les bonnes relations et la collaboration entre personnels médicaux et pénitentiaires dépend très fortement de l’implication des acteurs en présence.

c) Le délicat équilibre entre priorités afférentes à la vie carcérale et priorités sanitaires

Au cours des auditions réalisées par votre Rapporteur, il est apparu à plusieurs reprises que le personnel médical avait parfois le sentiment d’être considéré par l’institution pénitentiaire comme un « intervenant extérieur », après avoir bénéficié jusqu’à récemment d’un statut d’intrus toléré. Par ailleurs, entre ces institutions, deux logiques cohabitent difficilement : celle de la garde et de la sécurité et celle des soins. Ainsi, les mesures de sécurité (menottes, escortes, garde policière, etc.) compliquent et retardent les prises en charge sanitaires quand elles ne les empêchent pas totalement faute de moyens matériels.

De manière générale, il est difficile de coordonner l’application du règlement de l’établissement pénitentiaire et l’intervention du médecin. Ainsi, les consultations à l’UCSA sont préparées à l’avance et, le jour venu, les détenus ne sont pas amenés individuellement à leur consultation, mais par groupe de dix ou quinze. Certaines personnes auditionnées par votre Rapporteur ont souligné que, perdant patience en salle d’attente, les détenus ont tendance à s’énerver et, anticipant cette situation, à refuser les soins, dont ils auraient pourtant besoin. De la même manière, les consultations psychiatriques sont données en détention dans un contexte jugé peu satisfaisant, l’expression de la demande de soins du détenu ne se réalisant pas dans de bonnes conditions. En effet, la procédure permettant d’obtenir une consultation au SMPR est une procédure écrite – alors que 40 % de la population carcérale est illettrée – et ne présente pas toutes les garanties de confidentialité à l’égard aussi bien des surveillants que des codétenus. Au final, les délais pour obtenir une consultation sont très longs, la procédure s’avérant inadaptée à la population carcérale.

Par ailleurs, les acteurs médicaux ont parfois le sentiment que l’indépendance dans lesquelles ils exercent leurs missions est remise en cause par les personnels de l’administration pénitentiaire qui cherchent en retour à « instrumentaliser » le médecin à des fins autres que sanitaires. Aussi leur est-il régulièrement demandé des certificats médicaux pour l’obtention d’une couverture ou d’un balai ergonomique ou bien encore pour statuer sur la « compatibilité » avec le placement en quartier disciplinaire. Ces demandes contraignent le praticien à s’inscrire dans une logique qui n’est pas la sienne : donner un avis sur une sanction.

Nombreux sont les médecins rencontrés par votre Rapporteur qui ont souligné les difficultés de toute prise en charge sanitaire au regard des contraintes de l’univers carcéral. Ainsi, la nécessité pour la demande de soins de transiter, dans un très grand nombre de cas, par un intermédiaire, le surveillant, est souvent perçue comme une difficulté. Cependant, cette demande peut, dans certains établissements, se faire directement, lors du passage de l’infirmière qui distribue les médicaments. Au quotidien, il est par ailleurs fréquent que le détenu ne se rende pas à une consultation pour différentes raisons – parloir, promenade, transfert – sur lesquelles le médecin n’a pas de prise, et dont il est peu informé, ou trop tardivement. La pratique des transfèrements successifs de détenus entre établissements pénitentiaires est également dénoncée par les médecins, parce qu’elle empêche toute prise en charge suivie, que ce soit sur le plan somatique et psychiatrique.

d) L’organisation des extractions médicales demeure un point de blocage majeur

Conformément aux règles pénitentiaires européennes, qui prévoient que « les détenus malades nécessitant des soins médicaux particuliers doivent être transférés vers des établissements spécialisés ou vers des hôpitaux civils, lorsque ces soins ne sont pas dispensés en prison » ⁽³⁷⁾, la règle en détention est que les consultations de spécialistes impossibles à organiser en prison et les hospitalisations de prisonniers s’effectuent au sein des structures hospitalières de rattachement ou des unités spécialisées.

Or, ces extractions médicales – environ 55 000 chaque année – s’avèrent particulièrement coûteuses – 1 300 euros en moyenne en Île-de-France ⁽³⁸⁾ – et restent un point de blocage persistant entre l’administration pénitentiaire et les personnels médicaux. En effet, du côté de l’administration pénitentiaire, la gestion des extractions mobilise un nombre important d’agents. La circulaire n° 2004-07 du 18 novembre 2004 relative à l’organisation des escortes pénitentiaires des détenus faisant l’objet d’une consultation médicale prévoit que l’escorte pénitentiaire est composée au minimum de deux agents et d’un chauffeur, qui peut également être un personnel pénitentiaire. Ainsi, le plus souvent, trois agents sont nécessaires pour organiser l’extraction médicale d’un seul détenu.

Les sorties médicales sont également difficiles à organiser puisqu’elles relèvent de plus en plus de la responsabilité unique de l’administration pénitentiaire conformément au programme transfert en trois ans (2007-2009) à l’administration pénitentiaire de la mission de garde et d’escorte des détenus hospitalisés, autrefois dévolue à la police et à la gendarmerie nationales. Cependant, les escortes impliquent encore ces services selon des modalités variables localement. Le rapport de la mission d’audit et de modernisation de juillet 2007, consacré à la mission de garde et d’escorte des détenus hospitalisés, estimait le coût total des sorties pour hospitalisation à au moins 41 millions d’euros dont 17 supportés par l’administration pénitentiaire. « Une demande de sortie par un médecin de l’UCSA ou du SMPR fait donc toujours l’objet d’une négociation avec le directeur de la prison. C’est à nouveau la qualité de la relation de travail tissée entre responsables médicaux et pénitentiaires qui détermine la plus ou moins grande facilité pour les détenus de l’accès aux soins extérieurs et la rapidité de la réponse aux situations d’urgence » ⁽³⁹⁾.

Ainsi, les différents examens (scanner, IRM, etc.) sont reportés faute d’escortes et de disponibilités des établissements hospitaliers. On estime que les mesures d’extraction sont annulées à la demande des autorités pénitentiaires dans 5 à 25 % des cas. Pour les personnels médicaux des UCSA, la limitation des extractions constitue un frein majeur à tout développement de la qualité des soins et les conduit à entrer dans une logique de sélection des extractions contraires à la déontologie médicale. Face à cette limitation qui prend parfois la forme de quotas journaliers ou hebdomadaires d’extractions médicales, les médecins sont nécessairement conduits à opérer un tri entre les consultations, actes de soins, ou hospitalisations plus ou moins urgentes, ce qui ne peut être jugé comme satisfaisant.

Alors que la limitation des extractions médicales constitue un point de blocage entre les différentes administrations, votre Rapporteur propose de densifier la prise en charge sanitaire dans les UCSA grâce au recours plus systématique à la télémédecine et à la vidéo-consultation. Ainsi, comme le notait M. Nicolas About dans son avis sur le projet de loi pénitentiaire, « la télémédecine reste à développer, et notamment dans l’optique d’améliorer les soins en prison en raison de la difficulté des extractions pour consultation à l’hôpital. Ainsi, le coût initial d’investissement dans les dispositifs de télémédecine devrait être rapidement compensé par la réduction rapide des frais liés aux sorties, tant pour l’administration pénitentiaire que pour l’hôpital. » La télémédecine peut prendre une vraie place dans deux cas : la lecture des radios et la transmission des résultats de sérologie d’une part, les consultations à distance (cardiologie, dermatologie…) d’autre part.

Proposition n° 8

Densifier la prise en charge sanitaire dans les UCSA grâce au recours plus systématique à la télémédecine et à la vidéo-consultation, afin de lever certaines des difficultés liées aux extractions médicales.

C. ASSURER LA CONTINUITÉ DES SOINS, NOTAMMENT PSYCHIATRIQUES, APRÈS LA SORTIE DE PRISON

1. Éviter que la libération ne signifie l’interruption brutale des soins

La prise en charge médicale des personnes détenues prend tout son sens si elle s’inscrit dans la durée, c’est-à-dire au-delà du séjour en prison. En outre, comme le rappelait M. Nicolas About, dans son avis précité sur le projet de loi pénitentiaire, « l’incarcération devant s’inscrire dans une démarche de réinsertion, soigner et tenter de maintenir en bonne santé les détenus une fois leur peine purgée font intégralement partie des missions assignées aux médecins exerçant en prison. » Cet objectif suppose notamment une politique de prévention et une éducation à la santé à destination des détenus. Elle se traduit également parfois par l’engagement dans une thérapie dont l’efficacité repose sur la continuité, dont le respect dépend de l’organisation des soins au moment de la sortie.

Les chiffres fournis par l’administration pénitentiaire indiquent que la durée moyenne d’incarcération des détenus est d’un peu plus de huit mois. Pendant cette période, tout détenu effectue dès le premier jour une visite médicale au sein de l’UCSA de la prison où il se trouve ; il commence éventuellement un traitement de type somatique allant de la vaccination à la commande de prothèses dentaires, et parfois un traitement de type psychiatrique, en addictologie notamment.

Cette démarche de soins peut prendre fin du jour au lendemain dès que la décision de sortie est prononcée. Une mauvaise communication entre la direction de la prison et les médecins, ou une décision de remise en liberté prononcée par un juge hors de la période de permanence des soins (un vendredi soir par exemple), entraîne une sortie sans attendre la prothèse commandée, les résultats d’analyses ou même une ordonnance permettant la poursuite du traitement entamé. On ne peut certes envisager de maintenir en détention pour des raisons d’organisation des soins une personne que la justice a libérée, mais une brusque interruption du suivi est contraire à l’objectif de santé publique que fixe la loi de 1994 et elle est potentiellement dangereuse tant pour l’ancien détenu que pour la société, ne serait-ce que dans le cas d’une interruption d’un traitement à la méthadone. L’étude faite par l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies sur les traitements de substitution en prison note ainsi que le principal obstacle relevé par 40 % des médecins des UCSA et SMPR concerne « la difficulté à connaître la date de sortie du patient compte tenu notamment des aménagements de peine » ⁽⁴⁰⁾.

Or, si le temps de l’incarcération doit permettre d’améliorer certaines situations sociales et de mettre au point un projet médico-social de sortie, il convient cependant de souligner que la libération est le plus souvent synonyme de retour à la précarité, ce qui, en soi, constitue un obstacle au suivi médical et thérapeutique prévu à la sortie de prison.

Le manque de coordination entre les structures médicales et les SPIP explique en partie ce constat. Ainsi, lors de son audition par votre Rapporteur, M. Jean-Marie Delarue, contrôleur général des lieux de privation de liberté, a déploré l’absence de lien, à ce jour, entre les acteurs médicaux, d’une part, et les juges de l’application des peines ainsi que les services pénitentiaires d’insertion et de probation (SPIP), d’autre part.

Les SPIP sont confrontés aux récidives multiples des détenus ainsi qu’à une certaine insuffisance de moyens et de personnels. Comme l’avait souligné le premier rapport de la mission, « l’augmentation du nombre de mesures de milieu ouvert, passé de 125 000 en 2005 à 146 000 en 2007, les moyens consacrés à la préparation des projets d’insertion et d’aménagement de peine en milieu fermé, l’exécution d’un nombre considérable de mesures en attente ainsi que les nouvelles tâches confiées aux SPIP ont absorbé l’essentiel des nouveaux moyens qui leur ont été alloués, sans permettre d’améliorer ni les conditions de travail des agents, ni la qualité du suivi mis en place » ⁽⁴¹⁾. En définitive, le contraste est aujourd’hui grand entre l’amélioration de la prise en charge médicale intervenue en milieu carcéral d’une part, et l’absence d’une véritable continuité des soins chez les sortants de prison, d’autre part.

2. Repenser le suivi des soins psychiatriques après la sortie de prison dans une véritable démarche de réinsertion

Afin de favoriser leur réinsertion et de ne pas les stigmatiser, aucun système de prise en charge spécifique dédié aux sortants de prison n’a été prévu. Ainsi, ils sont orientés vers les dispositifs de droit commun, aussi bien en matière de soins somatiques que psychiatriques.

Le guide méthodologique relatif à la prise en charge sanitaire des personnes détenues ⁽⁴²⁾, dans sa partie dédiée à l’organisation du suivi médical après la libération, rappelle toutefois qu’ « avant sa libération, la personne détenue qui fait l’objet d’un suivi, est reçue par un médecin de l’UCSA », qui lui rédige une lettre pour le médecin de son choix (hospitalier ou libéral), comportant le nom et les coordonnées du médecin traitant en milieu pénitentiaire. Il y est également précisé que « la préparation à la sortie des personnes détenues nécessite une étroite coopération avec les personnels pénitentiaires pour éviter que le caractère inopiné d’une libération » ne compromette le suivi des soins après la sortie de prison.

Lors de son audition par votre Rapporteur, Mme Annie Podeur, directrice de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, a estimé que cette organisation n’était pas satisfaisante et ce pour plusieurs raisons. En premier lieu, les conditions de libération peuvent, dans certains cas, faire obstacle à l’organisation du suivi médical après la libération. Ainsi, l’équipe soignante n’est pas toujours informée de la libération des personnes dans des délais permettant d’organiser la continuité des soins. En deuxième lieu, la libération peut intervenir dans une autre zone géographique que celle où la personne souhaite s’installer, ce qui rend plus difficile en retour la communication entre les équipes de soins. Enfin, les services de psychiatrie générale, dont l’activité est actuellement soumise à de fortes tensions, sont parfois en difficulté pour répondre aux spécificités de ce public particulier. Ainsi, les relations des centres médico-psychologiques avec la justice sont parfois difficiles, les premiers étant parfois réticents à prendre en charge le public que lui adresse le second. Certains services pénitentiaires d’insertion et de probation ont à ce titre souligné qu’il est parfois difficile de faire reconnaître le public incarcéré comme relevant du dispositif de droit commun.

C’est tout particulièrement en matière de soins psychiatriques que la question de la continuité des soins se pose avec acuité. En effet, la sectorisation psychiatrique en fonction du lieu de domicile est en partie inadaptée aux sortants de prison. Lors de son audition par votre Rapporteur, Mme Christiane de Beaurepaire a souligné que les détenus qui, à leur sortie de prison, souffrent d’un trouble psychiatrique, ne bénéficient pas toujours d’un secteur de psychiatrie : ne disposant pas le plus souvent d’une adresse et donc d’un domicile, le détenu ne relève alors d’aucun secteur psychiatrique et ne peut donc être suivi à ce titre, ce qui constitue une indéniable rupture dans la prise en charge psychiatrique. Aussi le traitement commencé en détention s’arrête-t-il une fois le seuil de la prison franchi.

Afin de remédier à ces difficultés, Mme Christiane de Beaurepaire, en qualité de chef du SMPR de la maison d’arrêt de Fresnes, a décidé en 2002 de mettre en place à l’hôpital Paul Guiraud de Villejuif une consultation post-pénale en milieu ouvert, destinée à assurer le suivi des soins psychiatriques après la détention. La création d’une consultation externe de ce type est en effet possible dans le cadre des textes réglementaires existants. Ainsi, les articles 11 et 12 de l’arrêté du 14 décembre 1986 relatif au règlement intérieur type fixant l’organisation des SMPR invitent statutairement les secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire à intervenir dans le cadre de consultations post-pénales, en vue d’assurer la continuité des soins des ex-détenus.

Réservée à l’origine aux personnes bénéficiant soit d’une libération conditionnelle, soit d’une semi-liberté avec obligation de soins ainsi qu’à celles qui en faisaient la demande, cette consultation « extra-pénitentiaire » a par la suite accueilli de nouveaux publics : ex-détenus, suivis en détention par l’équipe du SMPR, désireux de poursuivre les soins avec leur thérapeute ; ex-détenus dépourvus de sectorisation psychiatrique à leur libération et désireux de poursuivre les soins ; ex-détenus sous obligation de soins ; condamnés à un suivi socio-judiciaire avec injonction de soins et prévenus placés sous contrôle judiciaire avec une obligation de soins. Cette consultation post-pénale est donc progressivement devenue une consultation médico-légale, les juges d’application des peines et les SPIP ayant très vite utilisé cette consultation comme appui médical.

Depuis 2002, cette consultation post-pénale, qui a le statut d’unité fonctionnelle du SMPR de la maison d’arrêt de Fresnes, a permis de voir 600 personnes. Elle bénéficie pour ce faire de trois médecins, de trois psychologues ainsi que de deux infirmiers, soit 0,8 ETP de psychiatre, 0,6 ETP de psychologue et 0,3 ETP d’infirmier. Elle assure actuellement le suivi de 300 personnes, dont 295 d’entre eux sont sous obligation des soins dans le cadre d’un suivi socio-judiciaire ou d’un contrôle judiciaire avant jugement. La prise en charge s’effectue suivant plusieurs étapes : fiche de renseignement remplie avec l’intéressé, première consultation avec le médecin afin de réaliser une évaluation et suivi médical régulier (de une à quatre séances par mois selon la thérapie et le patient).

De surcroît, les résultats de la consultation post-pénale en matière de prévention de la récidive sont remarquables, montrant ainsi la pertinence de ce type de prise en charge. Aucune récidive judiciaire n’a été constatée chez les deux cents personnes suivies à la consultation depuis cinq ans dans le cadre d’une obligation de soins relative à une infraction sexuelle.

En effet, cette consultation présente un triple intérêt. Le premier est de poursuivre les soins à la sortie de prison avec les mêmes équipes médicales que celles qui assuraient la prise en charge psychiatrique en détention (SMPR). Le deuxième est d’être une référence et un point de sécurisation pour les personnes sortant de prison : les médecins intervenant en consultation post-pénale étant ceux qui intervenaient en détention (SMPR), la relation de confiance établie en détention entre le médecin et le patient peut se poursuivre à la sortie de prison. Le troisième est d’entreprendre une véritable psychothérapie.

Il convient toutefois de noter que cette consultation post-pénale fonctionne depuis 2002 à moyens constants – dans un préfabriqué mis à disposition par l’hôpital Paul Guiraud de Villejuif – et grâce au dévouement sans pareil des praticiens qui y interviennent sur la base du volontariat et sur leur temps de travail. Il ne s’agit d’ailleurs pas d’une expérience isolée, puisque, par exemple, une consultation externe a été mise en place dès 1991 par le Docteur Roland Coutanceau au centre médico-psychologique de la Garenne Colombes (Hauts de Seine).

En raison de l’efficacité de cette prise en charge afin de prévenir la récidive et face à l’inadaptation de la sectorisation en fonction du lieu de domicile pour les sortants de prison, votre Rapporteur propose donc de généraliser, sur le modèle de ce qui a été fait à l’hôpital Paul Guiraud de Villejuif, les consultations post-pénales.

Proposition n° 9

Afin d’assurer la continuité des soins psychiatriques à la sortie de prison et de prévenir au mieux la récidive, généraliser les consultations post-pénales, qui présentent le double intérêt de poursuivre les soins entrepris en détention et d’être un point de sécurisation pour les personnes sortant de prison.

D. LE SECRET MÉDICAL : UN FAUX-PROBLÈME ?

Aujourd’hui, de nombreux médecins n’hésitent pas, dans la pratique quotidienne de leurs missions, à signaler à l’administration pénitentiaire les risques éventuels liés à l’évolution de l’état de santé – psychiatrique, principalement – d’un détenu. Cependant, cette pratique n’est pas systématique et dépend pour une large part de la qualité des relations entre le personnel médical et l’administration pénitentiaire.

Comme votre Rapporteur en a eu le témoignage, certains médecins comprennent le secret médical comme une interdiction absolue de communiquer tout élément lié à la possible dangerosité d’une personne incarcérée. Or, une telle interprétation peut avoir les conséquences les plus graves.

1. Le secret médical cristallise les tensions entre personnels soignants et administration pénitentiaire

Comme le rappelaient l’IGAS et l’IGSJ dans leur rapport sur l’organisation des soins aux détenus, « la gestion du secret médical est le motif le plus fréquent de conflits entre l’administration pénitentiaire et le personnel médical ». Le code de déontologie médical affirme que « le secret médical, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi ». En raison de la promiscuité, la prison est un lieu où tout se sait et dans lequel le secret médical est difficile à préserver. Le passage obligé par un surveillant pour toute convocation, médicale ou non, l’étroitesse et l’insonorisation relative des locaux de soins, les jours de consultation et le nom du médecin qui assure la consultation spécialisée, la prise des traitements en présence des codétenus, sont quelques-uns des éléments qui concourent à la rupture de la confidentialité.

Certaines pathologies, en raison de préjugés fortement ancrés, en particulier l’infection par le VIH, peuvent devenir le prétexte à des réactions d’intolérance majeure entre détenus conduisant à l’exclusion. C’est pourquoi le corps médical est fortement attaché au secret médical, qui constitue dans le même temps une protection indéniable des patients en milieu carcéral.

Cependant, comme l’a rappelé Mme Christiane de Beaurepaire lors de son audition par votre Rapporteur, un des obstacles majeurs à une prise en charge sanitaire et psychiatrique optimale reste le cloisonnement prégnant entre les divers intervenants en milieu carcéral. Ainsi, « les informations indispensables ne passent pas ». Il est donc important de « reconstituer un filet de sécurité autour de la personne pour qu’elle ne soit pas coupée symboliquement en morceaux », ce qui implique, selon elle, la mise en place du secret professionnel partagé (entre les services pénitentiaires, les UCSA, les SMPR et les SPIP), afin que les différents intervenants se parlent.

Bien que n’ayant aucune base légale ou réglementaire, le secret professionnel partagé est une réalité dans beaucoup d’établissements pénitentiaires, comme en atteste la rédaction de l’article 7 du protocole entre le centre pénitentiaire de Mont-de-Marsan et le centre hospitalier de Mont-de-Marsan pour la dispensation des soins et la coordination des actions de préventions en milieu pénitentiaire (cf. annexe n° 2). En effet, le partage de l’information entre professionnels de santé et personnels pénitentiaires s’est imposé dans la pratique quotidienne de la détention, afin d’assurer la continuité des soins et d’améliorer leur qualité dans l’intérêt des patients, des personnels soignants et des personnels pénitentiaires. Le secret professionnel partagé poursuit donc un but : prévenir tout risque susceptible d’apparaître en détention, tant pour le détenu que le médecin et les personnels de l’administration pénitentiaire. C’est donc une même exigence de sécurité des conditions de vie et de travail en détention qui préside aujourd’hui et au cas par cas à la mise en place du secret professionnel partagé.

2. Les réponses apportées par le législateur, à l’instar de l’échange d’informations opérationnelles, restent trop souvent méconnues

a) Le secret médical, composante du secret professionnel, s’inscrit dans un cadre juridique clairement défini par le code de la santé publique et le code pénal

Le secret médical, qui constitue un des fondements de la médecine, est aujourd’hui défini à l’article R. 4127-4 du code de la santé publique et à l’article 4 du code de déontologie des médecins : « le secret professionnel institué dans l’intérêt des patients s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi qu’il a vu, entendu ou compris ».

L’obligation au secret apparaît de prime abord d’une extrême simplicité puisqu’il s’agit de la traduction professionnelle de l’obligation générale de discrétion et de respect de la personne d’autrui. La réalité est moins simple et les frontières du secret sont souvent difficiles à définir dans la mesure où l’exigence de discrétion se heurte à des impératifs tels que l’intérêt du malade.

L’obligation au secret s’impose à toute personne amenée à suivre l’état de santé du malade : le médecin, mais aussi les autres membres des professions de santé. Le secret couvre l’ensemble des informations concernant la personne venue à la connaissance du professionnel de santé. Il concerne à ce titre toutes les informations confiées, mais aussi tout ce qui a pu être vu, entendu, compris, voire interprété lors de l’exercice médical. Sont ainsi couverts par le secret médical : les déclarations d’un malade, les diagnostics, les dossiers, mais aussi les conversations surprises au domicile lors d’une visite, les confidences des familles.

Toute divulgation, en dehors des circonstances autorisées ou permises par la loi, peut être sanctionnée. En effet, le délit de violation du secret professionnel est constitué dès lors que la révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire est effective, intentionnelle, même si son objet est de notoriété publique et, de surcroît, même si elle n’entraîne aucun préjudice pour celui qu’elle concerne. Sur le plan pénal, c’est l’article 226-13 du code pénal qui définit les sanctions encourues en cas de violation du secret médical qui, outre les sanctions pénales, peut donner lieu à des sanctions civiles et professionnelles. L’article 226-13 du code pénal prévoit ainsi que : « la révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende ».

L’infraction de violation du secret professionnel repose sur l’existence de trois éléments constitutifs, à savoir :

—  Une information à caractère secret : il ne s’agit pas uniquement du secret expressément confié, mais de tout ce que le professionnel a vu, entendu, surpris, compris ou deviné ;

—  Une personne dépositaire d’une telle information à caractère secret : il s’agit d’une personne dépositaire, soit par état, soit par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire ;

—  La révélation de cette information à caractère secret : dans un certain nombre de situations, révéler une information ou un fait se justifie.

L’article 226-14 du code pénal prévoit ainsi trois cas, dans lesquels le professionnel peut révéler une information à caractère secret.

ARTICLE 226-14 DU CODE PÉNAL

L’article 226-13 n’est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n’est pas applicable :

1° A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu’il s’agit d’atteintes ou mutilations sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique ;

2° Au médecin qui, avec l’accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu’il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises. Lorsque la victime est un mineur ou une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique, son accord n’est pas nécessaire ;

3° Aux professionnels de la santé ou de l’action sociale qui informent le préfet et, à Paris, le préfet de police, du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu’elles détiennent une arme ou qu’elles ont manifesté leur intention d’en acquérir une.

Il s’agit bien d’une autorisation à divulguer sans encourir de poursuite et non d’une obligation. Cette rédaction traduit le désir du législateur de ne pas entamer le caractère absolu du secret. En revanche, si la personne tenue au secret se tait sur ce qu’elle a pu connaître, cela ne la dispense pas de mettre en œuvre tous les moyens susceptibles de porter secours à personne en péril. En effet, l’article 223-6 dispose que « quiconque pouvant empêcher par son action immédiate, sans risque pour lui ou pour les tiers, soit un crime, soit un délit contre l’intégrité corporelle de la personne s’abstient volontairement de la faire est puni de cinq ans d’emprisonnement et de 75 000 € d’amende. »

b) « L’échange d’informations opérationnelles » prévu par la loi du 25 février 2008 relative à la rétention de sûreté

La loi n° 2008-174 du 25 février 2008 relative à la rétention de sûreté et à la déclaration d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental met en place « l’échange d’informations opérationnelles » entre l’administration pénitentiaire et les personnels soignants. Deux innovations législatives ont, pour ce faire, été introduites :

•  L’échange d’informations opérationnelles des personnels pénitentiaires vers les personnels de santé autour de la dangerosité en détention

L’article 1^er de la loi du 25 février 2008 relative à la rétention de sûreté a modifié l’article 717-1 du code de procédure pénale, qui prévoit désormais que les agents et collaborateurs du service public pénitentiaire transmettent aux personnels de santé qui dispensent des soins aux détenus les « informations utiles à la mise en œuvre des mesures de protection des personnes ». Cette disposition est à mettre en parallèle des dispositions de l’article 8 de la loi du 25 février 2008 précitée qui a complété l’article L. 6141-5 du code de la santé publique pour prévoir, en sens inverse, un échange d’information des médecins vers le directeur de l’établissement pénitentiaire.

La « protection des personnes » doit s’entendre comme s’appliquant aux personnels pénitentiaires et aux personnels médicaux, qui peuvent faire l’objet d’agressions dans l’exercice de leur mission, mais aussi aux détenus eux-mêmes (prévention des suicides, prévention des agressions sur les codétenus). Pour bien assurer cette protection, les médecins qui interviennent en détention doivent disposer de certaines informations que pourraient détenir les personnels pénitentiaires : motif de l’incarcération, comportement dans un précédent centre de détention, projets à la sortie de la détention, notamment.

Si, au moment de l’adoption de la loi précitée, ce genre d’échanges se pratiquait dans de nombreux établissements où les équipes avaient pris l’habitude de travailler ensemble, il est apparu au législateur que la généralisation de cette pratique, souhaitable dans l’intérêt de tous, ne pouvait passer que par une disposition législative qui l’a transformée en règle.

•  L’échange d’informations opérationnelles des personnels de santé vers les personnels pénitentiaires

L’article 8 de la loi du 25 février 2008 relative à la rétention de sûreté a modifié l’article L. 6141-5 du code de la santé publique, qui dispose désormais que les personnels de santé intervenant dans les établissements publics de santé spécifiquement destinés à l’accueil des personnes incarcérées et des personnes placées en rétention de sûreté doivent, dans le respect du secret médical, signaler dans les plus brefs délais au directeur de l’établissement pénitentiaire tout « risque sérieux pour la sécurité des personnes » au sein de cet établissement « en transmettant les informations utiles à la mise en œuvre de mesures de protection ». Il précise en outre que les mêmes obligations sont applicables aux personnels soignants intervenant au sein des établissements pénitentiaires.

Cette innovation législative ne remet pas en cause le principe du secret médical, qui reste entièrement préservé, mais invite les praticiens à opérer un transfert d’informations opérationnelles à destination de l’administration en charge des lieux de détention ou de rétention dont le seul objet est de garantir la sécurité des personnes (personnels et personnes privées de liberté).

Le législateur a voulu inscrire dans la loi cet « échange d’informations opérationnelles », car nombreuses sont les affaires, qui ont régulièrement mis en exergue la nécessité de réfléchir à la meilleure manière de concilier le principe du secret médical avec la nécessaire information des personnels intervenant en détention sur la dangerosité des personnes détenues. L’article 6141-5 du code de la santé publique dans sa nouvelle rédaction définit de nouvelles modalités d’échanges d’informations entre l’administration pénitentiaire et les praticiens, afin de permettre à la première d’obtenir des seconds, sans trahir le secret médical, les informations opérationnelles nécessaires pour évaluer la dangerosité d’un détenu.

M. Didier Houssin, directeur général de la santé, avait souligné lors de son audition par votre Rapporteur, que le médecin, sans rien divulguer du diagnostic ni du traitement engagé, doit, dans un dialogue constructif avec les personnels pénitentiaires, évoquer les risques qui pèsent sur l’individu en termes de dangerosité (risque de suicide, risque d’agression sur des personnels ou sur des codétenus). Il a assimilé cette obligation à celle du code de déontologie des médecins ⁽⁴³⁾ qui leur demande de protéger la santé publique.

Lors des auditions et des déplacements de la mission, votre Rapporteur a pu constater à quel point le secret médical faisait l’objet d’une appréciation divergente. Ainsi, si le secret médical ne constitue pas un problème majeur, les équipes médicales et pénitentiaires parvenant le plus souvent à travailler en bonne intelligence, il peut en revanche cristalliser les conflits entre les différents intervenants. Là encore, l’implication des acteurs est déterminante pour une gestion optimale du secret médical en milieu carcéral.

S’agissant de la nécessité de légiférer sur le secret médical en prison, M. Jean-Marie Delarue, contrôleur général des lieux de privation de liberté a rappelé, lors de son audition par votre Rapporteur, qu’il convient de partager le maximum d’informations dans le cadre réglementaire existant, cette meilleure circulation de l’information ne devant pas s’accompagner d’une remise en cause du secret médical. Or, les dispositions relatives au partage d’informations opérationnelles sont trop souvent méconnues sur le terrain. C’est pourquoi, votre Rapporteur estime que la clarification du niveau de confidentialité des informations passe par une sensibilisation accrue des acteurs médicaux et pénitentiaires à la nécessité d’échanger le maximum d’informations dans le cadre réglementaire et législatif existant. Une telle action de sensibilisation doit être envisagée suivant deux leviers d’action. En premier lieu, il revient aux ministères de la Santé et de la Justice de rédiger et diffuser un guide des bonnes pratiques, destiné à harmoniser dans l’ensemble des établissements pénitentiaires les usages en matière de secret médical et d’échanges d’informations. En second lieu, chaque ministère doit engager à destination de l’ensemble des personnels intervenant en détention (médecins, surveillants, directeurs d’établissements) des actions de formation conjointes et répétées sur le thème du secret médical et du partage d’informations.

Proposition n° 10

Sensibiliser les acteurs médicaux et pénitentiaires à la nécessité d’échanger le maximum d’informations dans le cadre réglementaire et législatif existant : la loi du 25 février 2008 relative à la rétention de sûreté a mis en place « l’échange d’informations opérationnelles », souvent méconnu sur le terrain. Des actions de formation ciblées et répétées, doublées de la rédaction et de la diffusion d’un guide des bonnes pratiques sur le thème du secret médical et de l’échange d’informations en détention, doivent donc être menées sur le terrain sous l’autorité conjointe des ministères de la Santé et de la Justice, afin de porter à la connaissance de l’ensemble des acteurs concernés (médecins, surveillants, directeurs d’établissement) les dispositions actuellement en vigueur et les potentialités qu’il recouvre en terme de partage d’informations.

DEUXIÈME PARTIE : REDYNAMISER LE SUIVI SOCIO-JUDICIAIRE POUR UNE PRÉVENTION PLUS EFFICACE DE LA RÉCIDIVE

L’arsenal législatif prévu pour contrôler les criminels dangereux, lors de leur sortie de prison, et ainsi limiter les risques de récidive, s’est développé, au fil des années, par strates de dispositions successives qui se complètent et se combinent entre elles. En effet, en sus de la libération conditionnelle qui tendait déjà « à la réinsertion des condamnés et à la prévention de la récidive » (article 729 du code de procédure pénale), le législateur est intervenu, à de nombreuses reprises, notamment par la loi du 17 juin 1998 instituant le suivi socio-judiciaire. Alors que la loi du 25 février 2008 est venue compléter le dispositif de prévention de la récidive grâce à la mise en place de la surveillance et de la rétention de sûreté, il est apparu nécessaire à votre Rapporteur de procéder à une évaluation objective du suivi socio-judiciaire dix ans après le vote de cette mesure.

I. LE SUIVI SOCIO-JUDICIAIRE, UNE MESURE SINGULIÈRE ET PORTEUSE D’EFFICACITÉ POUR LUTTER CONTRE LA RÉCIDIVE

A. LA MISE EN PLACE DU SUIVI SOCIO-JUDICIAIRE S’INSCRIT DANS UN CONTEXTE D’ÉLARGISSEMENT DES SOINS PÉNALEMENT ORDONNÉS

1. Une mesure présentant un caractère sui generis, intermédiaire entre la peine complémentaire et la mesure de sûreté

Le suivi socio-judiciaire a été institué par la loi n° 98-468 du 17 juin 1998 relative à la prévention et à la répression des infractions sexuelles ainsi qu’à la protection des mineurs. Il peut soit être prononcé par la juridiction de jugement à titre de peine complémentaire lorsque la loi le prévoit, soit être décidé postérieurement par le juge de l’application des peines, au titre de mesure de sûreté. Le suivi socio-judiciaire s’accompagne d’obligations sociales ou médicales réalisées sous le contrôle du juge de l’application des peines.

Selon la doctrine, il présente un caractère sui generis intermédiaire entre la peine complémentaire et la mesure de sûreté. Dans le silence de la loi, la chambre criminelle de la Cour de cassation a qualifié le suivi socio-judiciaire de « peine complémentaire » ⁽⁴⁴⁾ et estimé, en vertu du principe de non-rétroactivité de la loi pénale, qu’il ne pouvait s’appliquer pour des faits commis avant l’entrée en vigueur de la loi.

Le suivi socio-judiciaire consiste à soumettre le condamné, sous le contrôle du juge de l’application des peines, pendant une durée fixée par la juridiction de jugement, à des mesures d’assistance et de surveillance destinées à prévenir la récidive. Si la mesure est prononcée en même temps qu’une peine privative de liberté, elle ne commencera à courir qu’à compter de la libération du condamné. Ainsi, dès lors qu’il est prononcé en même temps qu’une peine privative de liberté, le suivi socio-judiciaire permet d’exercer un contrôle post-carcéral du condamné.

2. Initialement réservé aux infractions sexuelles, le suivi socio-judiciaire a été étendu à l’essentiel des infractions violentes

Le suivi socio-judiciaire ne peut être prononcé que dans les cas prévus par la loi. Alors qu’il avait été initialement créé à destination des auteurs d’infractions sexuelles, le suivi socio-judiciaire a été progressivement étendu à l’essentiel des infractions violentes, ce qui lui donne aujourd’hui une place centrale dans le dispositif de prévention de la récidive des infractions violentes.

Ainsi, la loi n° 2005-1549 du 12 décembre 2005 relative au traitement de la récidive des infractions pénales a élargi le champ du suivi socio-judiciaire : sont désormais visées, outre les infractions sexuelles qui constituaient le champ d’application initial de la mesure, toutes les atteintes criminelles à la vie (article 221-9-1 du code pénal), tous les enlèvements et séquestrations (articles 224-1 à 225-2 du code pénal), les actes de torture et de barbarie (articles 222-48-1 du code pénal) et la destruction volontaire de biens par explosif ou incendie (article 322-18 du code pénal).

En outre, la loi n° 2007-297 du 5 mars 2007 relative à la prévention de la délinquance a étendu la peine de suivi socio-judiciaire aux actes de violence contre les personnes commis par le conjoint ou ex-conjoint ou le concubin ou ex-concubin de la victime ou le partenaire ou ex-partenaire lié à celle-ci par un pacte civil de solidarité, soit sur un mineur de quinze ans, par un ascendant légitime, naturel ou adoptif ou par toute autre personne ayant autorité sur la victime (article L. 222-48-1 du code pénal).

Enfin, depuis cette même loi, le suivi socio-judiciaire est obligatoire en matière correctionnelle si les violences sont commises de manière habituelle, sauf en cas de condamnation à une peine d’emprisonnement assortie du sursis avec mise à l’épreuve ou de décision spécialement motivée par le tribunal. En matière criminelle, la cour d’assises délibère spécialement sur le prononcé d’un suivi socio-judiciaire.

La durée du suivi socio-judiciaire ne peut excéder dix ans en matière correctionnelle et vingt ans en matière criminelle. La loi du 9 mars 2004 portant adaptation de la justice aux évolutions de la criminalité a néanmoins fixé cette durée à trente ans lorsqu’il s’agit d’un crime puni de trente ans de réclusion criminelle. Elle a également permis à la cour d’assises de ne pas fixer de limite à la durée du suivi socio-judiciaire s’il s’agit d’un crime puni de la réclusion criminelle à perpétuité.

INFRACTIONS POUR LESQUELLES LE SUIVI SOCIO-JUDICIAIRE EST ENCOURU

Crimes	Loi du 17 juin 1998	- meurtre ou assassinat précédé ou accompagné d’un viol, de tortures ou d’actes de barbarie (article 222-48-1 du code pénal) - viol simple ou aggravé (art. 222-48-1 du code pénal).
	Loi du 12 décembre 2005	- meurtre et assassinat (article 221-9-1 du code pénal) - torture ou acte de barbarie (article 222-48-1 du code pénal) - enlèvement ou séquestration (article 224-10 du code pénal).
Délits	Loi du 17 juin 1998	- agression sexuelle et exhibition sexuelle (article 222-48-1 du code pénal) - corruption de mineur : fixation, enregistrement, diffusion de l’image pornographique d’un mineur, diffusion de messages violents ou pornographiques susceptibles d’être vus par un mineur (article 227-31 du code pénal)
	Loi du 12 décembre 2005	- destruction ou dégradation d’un bien sous l’effet d’un incendie ou d’une substance explosive (article 322-18 du code pénal).
	Loi du 5 mars 2007	- violences commises au sein du couple (article 222-48-1 du code pénal)

3. En 2007, le législateur a décidé de généraliser l’injonction de soins dans le cadre du suivi socio-judiciaire

a) Les obligations du suivi socio-judiciaire

Les obligations du suivi socio-judiciaire qui doivent être initialement fixées par la juridiction de jugement renvoient, d’une part, à celles prévues pour le sursis avec mise à l’épreuve (aide sociale et, le cas échéant, aide matérielle) et comportent, d’autre part, des dispositions spécifiques (interdiction de paraître dans certains lieux ; interdiction de rencontrer certaines personnes ; interdiction d’exercer une activité en contact avec les mineurs…).

Le suivi socio-judiciaire peut également comprendre une injonction de soins. L’inobservation par le condamné des obligations liées au suivi socio-judiciaire est sanctionnée par un emprisonnement dont la durée maximale doit être initialement fixée par la juridiction de jugement et qui, en tout état de cause, ne peut dépasser trois ans en cas de délit et sept ans en cas de crime. Il appartient au juge de l’application des peines d’ordonner, en tout ou partie, l’exécution de cet emprisonnement.

La loi n° 2005-1549 du 12 décembre 2005 relative au traitement de la récidive des infractions pénales a étendu le contenu du suivi, en permettant que le placement sous surveillance électronique mobile puisse en constituer une des composantes.

b) La généralisation de l’injonction de soins dans le cadre d’un suivi socio-judiciaire

Par ailleurs, la loi n° 2007-1198 du 10 août 2007 renforçant la lutte contre la récidive des majeurs et des mineurs a généralisé l’injonction de soins dans le cadre d’un suivi socio-judiciaire : alors que ce n’était jusqu’à présent qu’une possibilité, laissée à l’appréciation du juge, après expertise médicale, le législateur a voulu qu’au stade de la condamnation, tout suivi socio-judiciaire s’accompagne désormais d’une injonction de soins, à la double condition que l’expertise préalable y ait conclu favorablement et que le juge ne décide pas d’y renoncer.

En cas de condamnation à une mesure de suivi socio-judiciaire comportant une injonction de soins, la juridiction de l’application des peines désigne sur une liste de psychiatres ou de médecins ayant suivi une formation appropriée, établie par le procureur de la République, un médecin coordonnateur chargé de la mise en œuvre de l’injonction de soins.

Le médecin coordonnateur doit, au vu des expertises réalisées au cours de la procédure, inviter le condamné à choisir un médecin traitant pour l’accomplissement des soins, conseiller le médecin traitant si celui-ci en fait la demande et transmettre à la juridiction de l’application des peines ou à l’agent de probation les éléments nécessaires au contrôle de l’injonction de soins. Jouant un véritable rôle d’interface, il assure ainsi la liaison entre la juridiction de l’application des peines et le médecin traitant.

Le médecin traitant délivre des attestations de suivi du traitement à intervalles réguliers afin de permettre au condamné de justifier auprès de la juridiction de l’application des peines ou du service pénitentiaire d’insertion et de probation (SPIP) l’accomplissement de son injonction de soins.

L’INJONCTION DE SOINS

Aux termes de l’article 131-36-4 du code pénal, le suivi socio-judiciaire « peut comprendre une injonction de soins ». L’injonction, prononcée par la juridiction de jugement, demeure subordonnée à une expertise médicale établissant que la personne poursuivie est susceptible de faire l’objet d’un traitement.

L’injonction de soins prend tous ses effets à la libération du condamné. Le juge de l’application des peines doit alors désigner un médecin coordonnateur sur une liste départementale de psychiatres ou de médecins ayant suivi une formation appropriée, établie par le procureur de la République (art. L. 3711-1 du code de la santé publique). Le médecin coordonnateur assume une triple fonction : il invite le condamné à choisir son médecin traitant ; il conseille le médecin traitant (considéré comme étant le médecin référent) à la demande de celui-ci ; il transmet au juge de l’application des peines ou à l’agent de probation les éléments nécessaires au contrôle de l’injonction des soins.

La loi n° 2005-1549 du 12 décembre 2005 relative au traitement de la récidive a été complétée afin de permettre au médecin traitant de prescrire à la personne condamnée à un suivi socio-judiciaire des médicaments entraînant une diminution de la libido. Cette prescription est subordonnée à l’accord de la personne sous la forme d’un consentement secret et renouvelé au moins une fois par an.

La loi n° 2007-1198 du 10 août 2007 renforçant la lutte contre la récidive des majeurs et des mineurs a prévu que l’injonction de soins pourrait aussi s’appliquer dans le cadre du sursis avec mise à l’épreuve, de la surveillance judiciaire et de la libération conditionnelle, sauf décision contraire du juge de l’application des peines, à la condition qu’une expertise établisse la possibilité d’un traitement.

La part des suivis socio-judiciaires assortis d’une injonction de soins n’est pas appréhendée par les statistiques du ministère de la Justice. Il semble cependant qu’elle demeure faible. En réalité, le dispositif d’injonction de soins souffre d’une triple faiblesse que la mission d’information de l’Assemblée nationale sur le traitement de la récidive avait mise en évidence en 2004.

Tout d’abord, la pénurie de psychiatres dans le secteur public – quelque 800 postes vacants – explique que certains tribunaux de grande instance soient dépourvus de médecins coordonnateurs. Ensuite, certains estiment que « la prise en compte thérapeutique de la délinquance sexuelle est limitée, d’une part, par l’insuffisante formation des médecins psychiatres dans ce domaine et, d’autre part, par le fait que les auteurs de ces actes sont considérés, par une majorité de psychiatres, comme des « pervers » au sens clinique et à ce titre non susceptibles – à la différence des schizophrènes – d’un traitement » ⁽⁴⁵⁾.

Enfin, le nombre de médecins traitants apparaît insuffisant au regard des besoins. Afin de remédier à cette difficulté, la loi du 12 décembre 2005 relative au traitement de la récidive des infractions pénales a prévu d’élargir le « vivier » des responsables du traitement thérapeutique aux titulaires d’un diplôme de troisième cycle en psychologie clinique.

Source : Rapport d’information n° 420 fait au nom de la Commission des Lois du Sénat portant sur les mesures de sûreté concernant les personnes dangereuses, par MM. Philippe Goujon et Charles Gautier.

B. LES CONDAMNATIONS À UNE MESURE DE SUIVI SOCIO-JUDICIAIRE : UN BILAN DE L’APPLICATION DE LA LOI DU 17 JUIN 1998

1. Le suivi socio-judiciaire a été ordonné dans 11 % des cas où le prononcé d’une telle mesure était possible

a) Après un recours très restreint au suivi socio-judiciaire, la montée en charge de cette mesure s’est accélérée à partir de 2000

Après un recours très restreint à cette mesure dès lors qu’elle a été applicable, la montée en charge s’est accélérée à partir de 2000 avec 265 mesures prononcées sur l’année. L’année 2004 a également marqué une étape dans la mise en œuvre du suivi socio-judiciaire, avec un peu plus de 1 000 mesures prononcées. En 2007, ce sont près de 1 300 mesures de suivi socio-judiciaire qui ont été prononcées par les juridictions françaises, soit quatre fois plus qu’en 2000.

b) Bien qu’encore marginale, la mesure de suivi socio-judiciaire est d’un ordre de grandeur comparable à la réclusion criminelle

Avec 1 285 mesures prononcées en 2007, le suivi socio-judiciaire reste marginal au regard du nombre total de condamnations annuel (0,2 % de l’ensemble). Il est cependant d’un ordre de grandeur comparable à la réclusion criminelle, qui représentait 1 317 condamnations en 2007.

Elle est prononcée en premier ressort dans 86 % des cas, et après appel ou opposition dans 14 % des cas. En 2007, un peu moins de la moitié des suivis socio-judiciaires sont prononcés par les tribunaux correctionnels, 41 % par les cours d’assises, 7 % par les cours d’assises d’appel, et moins de 3 % par les tribunaux pour enfants.

ÉVOLUTION DES CONDAMNATIONS À UNE MESURE DE SUIVI SOCIO-JUDICIAIRE PAR TYPE DE JURIDICTION

	2000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Cour d’assises	32	132	232	339	409	433	461	488
Cour d’assises pour mineurs	6	10	17	22	38	40	28	39
Cour d’appel	25	44	49	81	89	92	85	88
Cour d’appel pour mineurs	—	—	2	—	6	2	1	6
TGI	199	225	332	395	496	544	598	630
Tribunaux pour enfants	3	10	10	16	17	24	36	34
Toutes juridictions	265	421	642	853	1 055	1 136	1 209	1 285

Ce constat s’explique par le fait qu’il s’agit d’une mesure davantage destinée aux auteurs de crimes : si globalement un suivi socio-judiciaire a été prononcé en 2007 dans 11 % des condamnations où cela était possible, le taux de recours à cette mesure est beaucoup plus élevé en matière criminelle (36 %) qu’en matière délictuelle (7,7 %).

Or, ces données ont été calculées par rapport au champ des infractions pour lesquelles le suivi socio-judiciaire était encouru avant 2005 (principalement le viol). La sous-direction des statistiques et des études du ministère de la Justice a procédé au même calcul en utilisant le champ du suivi socio-judiciaire élargi aux nouvelles infractions incluses par la loi du 12 décembre 2005 relative au traitement de la récidive des infractions pénales. Il ressort alors que le taux de recours au suivi socio-judiciaire est de 3,7 % pour l’ensemble, 24 % pour les crimes et 2,3 % pour les délits.

En définitive, si le champ des infractions pour lesquelles le suivi socio-judiciaire peut être encouru s’est considérablement élargi, le prononcé de la mesure n’a pas à ce jour suivi cette évolution.

c) Une mesure davantage destinée aux auteurs de crimes

De manière générale, le suivi socio-judiciaire reste une mesure davantage destinée aux auteurs de crimes que de délits. En effet, comme votre Rapporteur l’a déjà indiqué, si le suivi socio-judiciaire a été prononcé dans 11 % des condamnations où cela était possible, le taux de recours à cette mesure est beaucoup plus élevé en matière criminelle (36 %) qu’en matière délictuelle (7,7 %).

Ainsi, sur l’ensemble des condamnations pour crime où le suivi socio-judiciaire pouvait s’appliquer en 2007, c’est effectivement un suivi socio-judiciaire (accompagnant une peine ferme) ou un sursis probatoire qui a été prononcé pour 62 % d’entre elles et une peine privative de liberté ferme seule pour 37 % d’entre elles.

À l’inverse, sur l’ensemble des condamnations pour délit où le suivi socio-judiciaire pouvait s’appliquer en 2007, le sursis probatoire (30 %) et le sursis simple (26 %) sont les sanctions les plus prononcées. L’emprisonnement ferme ou partiel est prononcé dans 23 % des cas et le suivi socio-judiciaire seul dans 1,5 %. En revanche, il accompagne une peine ferme ou partielle dans 29 % des cas.

d) Une mesure réservée aux condamnés majeurs

L’âge au moment de l’infraction est un élément déterminant dans la fréquence du recours au suivi socio-judiciaire. Cette mesure n’est en effet que très rarement utilisée pour les condamnés mineurs au moment de l’infraction (pour 0,7 % des condamnations du champ) et reste limitée même lorsque l’infraction principale est un crime : le recours au suivi socio-judiciaire passe alors à 5,4 %, alors qu’il est de 24 % pour les majeurs.

Pour les mineurs condamnés suite à un crime sexuel, la décision la plus fréquente consiste en effet en une peine d’emprisonnement avec sursis probatoire, partiel (33 %) ou total (32 %). La part de ceux qui sont condamnés à une peine d’emprisonnement au moins partiellement ferme, sans suivi socio-judiciaire, ni sursis probatoire, est également de 10 %.

Le recours au suivi socio-judiciaire est encore plus rare en cas de délit sexuel commis par un mineur. Il n’est alors quasiment pas utilisé, les décisions les plus fréquentes étant dans ce cas une mesure éducative (37 %), une peine d’emprisonnement avec sursis probatoire total (31 %) ou une peine d’emprisonnement avec sursis total simple (20 %).

Parmi les condamnés majeurs pour crime au moment des faits, on constate que le taux de recours au suivi socio-judiciaire varie également selon l’âge au moment de la condamnation : il est un peu plus fréquent pour les âges intermédiaires (27 % pour les 30 à 60 ans) que pour les plus jeunes (19 % pour les moins de 30 ans) ou pour les condamnés les plus âgés (16 % pour les plus de 60 ans). En cas de délit, le recours est plus élevé pour les condamnés plus âgés (5,2 % contre 2,3 % pour l’ensemble).

Comme le bilan ⁽⁴⁶⁾ du suivi socio-judiciaire réalisé en 2004 par le ministère de la Justice l’avait montré, « le suivi socio-judiciaire apparaît donc comme une mesure lourde, réservée aux infractions les plus graves (crimes), commises par des majeurs ».

2. Une mesure appliquée en priorité aux crimes et délits sexuels sur mineurs

a) 96 % des condamnés à un suivi socio-judiciaire en 2007 ont commis une infraction sexuelle

De manière générale, les 1 285 condamnés à une mesure de suivi socio-judiciaire en 2007 ont commis à 96 % une infraction sexuelle et plus de la moitié des suivis socio-judiciaires pour délit sont prononcés pour une atteinte ou une agression sexuelle sur mineur.

Suivant le classement réalisé par Mme Valérie Carrasco dans son étude précitée sur le suivi socio-judiciaire, les atteintes aux mœurs délictuelles sont déclinées en quatre catégories : les atteintes et agressions sexuelles, les exhibitions sexuelles, les infractions concernant l’image à caractère pornographique d’un mineur et les infractions concernant l’incitation d’un mineur à un délit, à la violence ou la pornographie, qu’il convient d’appeler « corruption de mineur ».

Une très grande majorité (70 %) des condamnés pour délit à une peine comportant un suivi socio-judiciaire en 2007 ont été reconnus coupables d’une agression ou d’une atteinte sexuelle, et un peu plus de la moitié (56 %) a commis au moins une agression sur un mineur. Parmi toutes les agressions sexuelles commises par ces condamnés, les plus fréquentes sont les « agressions sexuelles imposées à un mineur de 15 ans » (34 %), puis les « agressions sexuelles sur mineur de 15 ans par ascendant ou personne ayant autorité » (31 %) et les « agressions sexuelles » simples, c’est-à-dire sans circonstance aggravante (21 %).

En dehors des agressions ou atteintes sexuelles, les infractions le plus souvent sanctionnées d’un suivi socio-judiciaire sont les exhibitions sexuelles (12 % des cas), les infractions liées à la corruption de mineur (3 %) et les infractions concernant l’image à caractère pornographique d’un mineur (11 % des cas). Ce dernier contentieux représentait seulement 4 % en 2004.

Outre le (ou les) délit(s) sexuel(s) à l’origine du suivi socio-judiciaire, 2 % des condamnés ont également commis un délit ne portant pas atteinte aux mœurs (coups et violences volontaires ou autres atteintes à la personne, destructions ou dégradations du bien d’autrui).

RÉPARTITION DES CONDAMNÉS POUR DÉLIT À UN SUIVI SOCIO-JUDICIAIRE EN 2007 SELON LA NATURE DE L’INFRACTION

Catégories	Nombre de suivis socio-judiciaires	Proportions (en %)
Agression sexuelle sur mineur + autre	193	26 %
Agression sexuelle sur mineur	164	22 %
Agression sexuelle seule	104	14 %
Image pornographique	97	13 %
Exhibition sexuelle	89	12 %
Agression sexuelle + autre	60	8 %
Corruption de mineur	22	3 %
Autres	15	2 %
Total	744	100 %

b) Les condamnés à un suivi socio-judiciaire pour crime ont majoritairement commis un viol

Jusqu’en 2005, les criminels condamnés à une mesure de suivi socio-judiciaire avaient commis soit un viol, soit un crime d’une autre nature et un délit sexuel. En 2007, les condamnés ayant commis un viol représentent une très large majorité (98 %) des condamnés pour crime à un suivi socio-judiciaire.

Mais la plupart des personnes condamnées à un suivi socio-judiciaire ayant commis un viol (64 %) sont également poursuivis pour une autre infraction (crime ou délit). Il s’agit rarement d’un autre crime, seuls 4 % des condamnés étant dans ce cas. Par contre, plus de la moitié d’entre eux (53 %) ont également commis une agression ou une atteinte sexuelle, très souvent sur mineur (46 % des condamnés). Enfin, 6 % sont condamnés pour un viol et un autre type de délit à l’occasion de toute atteinte aux mœurs.

Parmi les viols, 4 sur 5 sont commis avec circonstances aggravantes. Il s’agit le plus souvent de « viol sur mineur de 15 ans » (26 % des viols) ou de « viols avec plusieurs circonstances aggravantes » (30 %), suivis des « viols commis sous la menace d’une arme » (7 %). Les « viols commis par ascendant ou personne ayant autorité » représentent pour leur part 4 % des condamnés pour crime à un suivi socio-judiciaire en 2007, contre 12 % en 2004.

Les autres crimes ayant donné lieu au prononcé d’un suivi socio-judiciaire sont des assassinats, des meurtres, des arrestations, enlèvements, séquestrations et torture ou acte de barbarie. Ils forment un peu plus de 2 % des condamnés pour crime à un suivi socio-judiciaire en 2007.

RÉPARTITION DES CONDAMNÉS POUR CRIME À UN SUIVI SOCIO-JUDICIAIRE EN 2007 SELON LA NATURE DE L’INFRACTION

Catégories	Nombre de suivis socio-judiciaires	Proportions (en %)
Viol aggravé	249	46 %
Viol sur mineur ou personne vulnérable	162	30 %
Viol seul	119	22 %
Autres cas	11	2 %
Total	541	100 %

c) Les condamnés à un suivi socio-judiciaire : une population différente des autres délinquants sexuels

Le suivi socio-judiciaire apparaît donc comme une mesure lourde, réservée aux infractions les plus graves (crimes), commises par des majeurs, et moins utilisée lorsque le condamné a plus de 60 ans. Les condamnés à un suivi socio-judiciaire forment dès lors une population aux caractéristiques très différentes de celles des autres auteurs d’infractions sexuelles : 42 % d’entre eux ont commis un crime, contre seulement 10 % des autres condamnés, les deux tiers d’entre eux ont entre 30 et 55 ans, contre la moitié des autres condamnés ayant commis une infraction sexuelle. À l’inverse, les mineurs ne représentent que 1,2 % des condamnés à un suivi socio-judiciaire, mais 14 % de l’ensemble des autres condamnés ayant commis une infraction sexuelle. La part des femmes est encore plus faible que parmi l’ensemble des auteurs d’infractions sexuelles (1,3 % contre 1,9 %).

3. Plus des trois quarts des condamnés à un suivi socio-judiciaire sont également condamnés à une peine de prison ferme

a) Le suivi socio-judiciaire prononcé pour crime complète systématiquement une peine de prison ferme

Le tableau ci-dessous montre qu’entre 2000 et 2007, le suivi socio-judiciaire a été prononcé à titre de peine complémentaire dans 88 % des cas.

NOMBRE DE MESURES DE SUIVI SOCIO-JUDICIAIRE PRONONCÉES ENTRE 2000 ET 2007 SELON LA NATURE DE LA PEINE (PEINE PRINCIPALE ET PEINE COMPLÉMENTAIRE)

Année	Total	Dont à titre principal	En %	Dont à titre complémentaire	En %
2000	265	48	18 %	217	82 %
2001	421	54	13 %	367	87 %
2002	642	78	12 %	564	88 %
2003	853	77	9 %	776	91 %
2004	1 055	136	13 %	919	87 %
2005	1 136	102	9 %	1 034	91 %
2006	1 209	122	10 %	1 087	90 %
2007	1 285	143	11 %	1 142	89 %
Total	6 866	760	12 %	6 106	88 %

En cas de crime, le suivi socio-judiciaire ne peut être la seule peine prononcée. La peine principale est alors toujours une peine d’emprisonnement, au moins partiellement ferme. Dans 70 % des cas, c’est la seule peine, en dehors du suivi socio-judiciaire. Dans 24 % des cas, une troisième mesure est décidée, mais très rarement plus. La mesure le plus souvent associée est la privation des droits civils, civiques et de famille, en général avec le suivi socio-judiciaire et la peine d’emprisonnement (19 %) et, dans 3 % des cas, accompagnée en plus d’une mesure d’interdiction.

Par contre, en cas de délit, le suivi socio-judiciaire est l’unique peine dans 19 % des cas. Dans 72 % des cas, une peine d’emprisonnement est également prononcée, la plupart du temps sans autre mesure (59 % des délits), mais dans 17 % des cas assortie d’une ou plusieurs autres mesures, essentiellement la privation des droits civiques, civils et de famille (9 %) ou l’interdiction d’exercer une activité professionnelle ou bénévole (6 %). Enfin, dans seulement 2 % des cas, la peine de suivi socio-judiciaire est accompagnée d’une amende ou d’une peine de substitution.

De manière générale, plus des trois quarts des condamnés à un suivi socio-judiciaire sont donc également condamnés à une peine de prison ferme. En 2004, l’étude précitée de Mme Valérie Carrasco montrait que la durée moyenne du suivi socio-judiciaire augmentait avec la durée de la peine privative de liberté : pour les délits, elle passait de 4,2 ans – quand il n’y avait pas de peine de prison ferme ou que la peine était inférieure à 6 mois – à 7 ans quand l’emprisonnement dépassait 5 ans. Pour les crimes, la durée du suivi socio-judiciaire passait de 5,8 ans pour une peine de prison ferme inférieure à 5 ans à 9,3 ans quand la peine de prison dépassait 15 ans.

Les durées de suivi socio-judiciaire les plus longues s’ajoutent ainsi aux peines d’emprisonnement les plus longues. Pour les auteurs de crime condamnés à une peine de prison ferme d’au moins 15 ans, la durée moyenne de la peine de prison était en 2004 ainsi de 17 ans, à laquelle s’ajoutait un suivi socio-judiciaire de 9 ans en moyenne.

b) La durée moyenne d’une peine de suivi socio-judiciaire est actuellement de près de 6 ans

La durée du suivi socio-judiciaire est fixée par la juridiction de jugement qui ordonne la mesure. Elle peut atteindre au maximum 10 ans pour les délits et 20 ans pour les crimes. En pratique, les juridictions ont prononcé en 2007 des mesures d’une durée moyenne de 5,3 ans pour les délits et de 6,9 ans pour les crimes. Ces durées moyennes sont stables depuis 2004.

Il n’y a pratiquement pas de suivi socio-judiciaire d’une durée inférieure à deux ans. La durée la plus fréquente est de 5 ans : c’est le cas de 48 % des suivis prononcés suite à un délit et de 39 % de ceux prononcés suite à un crime. Le deuxième pic est atteint pour la durée de 10 ans, prononcée dans 18 % de l’ensemble des suivis, 14 % de ceux sanctionnant un délit et 23 % de ceux sanctionnant un crime.

Une durée supérieure à 10 ans, qui n’est possible qu’en cas de crime, reste rare : on en dénombre 34 en 2007 sur les 541 suivis socio-judiciaires prononcés pour crime (soit 6 %) et ce sont alors les durées de 15 et 20 ans qui sont essentiellement prononcées.

La durée moyenne des suivis socio-judiciaires s’élève quand l’âge au moment de l’infraction augmente en cas de délit et en revanche, elle diminue avec l’âge en cas de crime. De manière générale, on estime que 44 % des suivis socio-judiciaires ont été ordonnés pour 5 ans et 18 % pour 10 ans.

DURÉE DES SUIVIS SOCIO-JUDICIAIRES PRONONCÉS EN 2007

Source : Actualité juridique pénale – février 2009 – p. 60.

DURÉE MOYENNE (EN MOIS) DES SUIVIS SOCIO-JUDICIAIRES PAR JURIDICTION

	1998	1999	2 000	2001	2002	2003	2004	2005	2006	2007
Cours d’assises majeurs	—	84	40,5	19,3	16	12,2	11,5	10,2	13,1	10,7
Tribunaux correctionnels majeurs	22,8	24,1	12,7	12,2	10,9	10,1	9,7	8,7	9,9	9,5
Cours d’assises mineurs	—	—	80	49,2	22,6	28,9	27,5	28,2	29,6	40
Tribunaux pour enfants	—	—	40	50,9	32	28,9	42,8	40,6	25,1	29,6
Tribunal militaire	—	—	—	—	—	60	—	60	—	—
Toutes juridictions	22,8	27,3	17,9	16,2	13,4	11,8	11,8	10,8	12	11,5

II. LA PRATIQUE DU SUIVI SOCIO-JUDICIAIRE RÉVÈLE L’EXISTENCE DE FAIBLESSES IMPORTANTES AUXQUELLES IL EST ESSENTIEL DE REMÉDIER RAPIDEMENT

A. L’EXTENSION DU SUIVI SOCIO-JUDICIAIRE, MOTIVÉE PAR L’INTÉRÊT CONSTANT QUE PORTE LE LÉGISLATEUR À UNE PEINE RÉPUTÉE POUR SON EFFICACITÉ, POSE QUESTION

1. L’application du suivi socio-judiciaire se heurte actuellement à des difficultés importantes

a) Le manque de médecins coordonnateurs

Lorsque l’injonction de soins est prononcée dans le cadre du suivi socio-judiciaire, se met en place une interface santé-justice originale : le médecin coordonnateur, qui intervient afin de mieux renseigner le juge d’application des peines quant au déroulement effectif des soins engagés entre le condamné et son médecin traitant. En effet, pour la mise en œuvre de l’injonction de soins, dans le cadre notamment d’un suivi socio-judiciaire, l’article L. 3711-1 du code de la santé publique prévoit que le juge de l’application des peines doit désigner sur une liste de psychiatres ou de médecins ayant suivi une formation appropriée, établie par le procureur de la République, un médecin coordonnateur.

Au regard des textes en vigueur, les missions du médecin coordonnateur sont de trois ordres. En premier lieu, aux termes de l’article R. 3711-12 du code de la santé publique, le médecin coordonnateur, après avoir pris connaissance des expertises réalisées au cours de la procédure ou de l’exécution de la peine privative de liberté, doit convoquer la personne condamnée à une injonction de soins dans le cadre d’un suivi socio-judiciaire pour un entretien au cours duquel il lui explique les modalités d’exécution de cette mesure et l’invite à choisir un médecin traitant

En deuxième lieu, c’est au médecin coordonnateur qu’il revient de conseiller le médecin traitant si ce dernier en fait la demande. Si la personnalité du condamné le justifie, le médecin coordonnateur peut inviter celui-ci à choisir un psychologue traitant soit à la place, soit en plus du médecin traitant. Pour ce faire, le psychologue doit avoir exercé pendant au moins cinq ans.

Enfin, le médecin coordonnateur doit transmettre au juge de l’application des peines ou au conseiller d’insertion et de probation les éléments nécessaires au contrôle de l’injonction de soins. En liaison, avec le médecin traitant, il informe le condamné de la possibilité de poursuivre le traitement à l’issue de l’exécution de la peine en l’absence de contrôle de l’autorité judiciaire, en lui précisant notamment les modalités et la durée du traitement qu’il estime nécessaire et raisonnable.

L’efficacité et la pertinence du suivi socio-judiciaire en matière de lutte contre la récidive résident notamment dans le rôle spécifique d’interface qui revient au médecin coordonnateur. En effet, aux termes de l’article L. 3711-2 du code de la santé publique, le médecin coordonnateur peut communiquer au médecin traitant, si celui-ci en fait la demande, les rapports d’expertise concernant le condamné ainsi que, le cas échéant, le réquisitoire définitif ou l’ordonnance de renvoi devant le tribunal correctionnel ou l’arrêt de mise en accusation et le jugement ou l’arrêt de condamnation. L’article L. 3711-3 du code de la santé publique prévoit également que le médecin traitant peut également informer le médecin coordonnateur de toutes difficultés survenues dans l’exécution du traitement, le médecin coordonnateur étant habilité à en informer le juge de l’application des peines ou le travailleur social.

Or, le rôle d’interface originale que le médecin coordonnateur assure entre santé et justice est aujourd’hui le plus souvent virtuel en raison de la pénurie de médecins coordonnateurs. En 2008, l’ANJAP a mené une enquête sur la mise en œuvre du suivi socio-judiciaire et de l’injonction de soins. Les réponses ainsi recueillies portaient sur 40 départements ou territoires d’outre-mer et 62 tribunaux de grande instance et ont permis de mettre en évidence que les mesures d’injonctions de soins ne pouvaient être correctement suivies dans plus de la moitié des tribunaux (39 au total) en raison du trop faible nombre de médecins coordonnateurs.

Si l’on se réfère à la liste des médecins coordonnateurs diffusée par le ministère de la Justice, ce sont 40 tribunaux de grande instance et 17 départements qui sont dépourvus en 2009 de médecins coordonnateurs et qui sont donc dans l’impossibilité de mettre en œuvre de manière satisfaisante les injonctions de soins dans le cadre du suivi socio-judiciaire.

BILAN SUR LES MÉDECINS COORDONNATEURS EN 2009

Nombre de médecins coordonnateurs	213	Dont un en Nouvelle-Calédonie
Nombre de départements dépourvus de médecins coordonnateurs	17	Soit 14 départements métropolitains sur les 96 (47) Soit 3 DOM sur les 6 (48)
Nombre de TGI dépourvus de médecins coordonnateurs	40	Dont 37 métropolitains Dont 3 dans les DOM

Enfin, l’étude de la liste des médecins coordonnateurs diffusée par la direction des affaires criminelles et des grâces montre que près de soixante-dix médecins coordonnateurs sont inscrits sur plusieurs listes départementales, ce qui réduit d’autant le nombre de mesures pouvant être mises en œuvre. À cet égard, la région Île-de-France constitue un exemple frappant : pour les quatre départements des Hauts-de-Seine, de Paris, de la Seine-Saint-Denis et du Val-de-Marne, les juges de l’application des peines ne peuvent faire appel qu’à une vingtaine de médecins coordonnateurs, ce qui n’autorise en réalité la mise en œuvre que d’environ 400 mesures de suivi socio-judiciaire. Ces médecins, souvent aussi experts judiciaires, assument leur rôle de coordonnateur, en sus de leur activité de praticien et de leurs missions d’expertise, laquelle leur interdit, au demeurant, d’être médecin coordonnateur dans le même dossier. Le rapport ⁽⁴⁹⁾ de M. Vincent Lamanda, premier président de la cour de cassation, a ainsi rappelé qu’« on peut raisonnablement estimer que les injonctions de soins ne peuvent être mises en place, de façon satisfaisante, dans plus de la moitié des juridictions ».

En outre, alors que les médecins coordonnateurs n’ont le droit de suivre que 20 condamnés à un suivi socio-judiciaire, ce numerus clausus est loin d’être respecté, faute d’un nombre suffisant de médecins. Ainsi, l’ANJAP, lors de son audition, a indiqué à votre Rapporteur qu’aux tribunaux de grande instance de Meaux et de Melun, un médecin coordonnateur suit respectivement 42 et 37 dossiers.

Afin de remédier au manque de médecins coordonnateurs, plusieurs mesures réglementaires ont été prises au cours de ces dernières années. À titre liminaire, il convient de saluer la loi n° 2005-1549 du 12 décembre 2005 relative au traitement de la récidive des infractions pénales qui a prévu qu’un psychologue pouvait être adjoint ou remplacer le médecin traitant (article L. 3711-4-1 du code de la santé publique). En outre, l’insuffisance criante du nombre de médecins coordonnateurs a conduit à la publication du décret du 24 janvier 2008 qui, d’une part, a revalorisé l’indemnité allouée aux médecins coordonnateurs ⁽⁵⁰⁾ et, d’autre part, a augmenté de quinze à vingt, le nombre de dossiers pouvant être pris en charge par chacun d’eux, augmentant ainsi les potentialités de prise en charge.

D’autres mesures, dont les effets ne seront pas immédiats, sont intervenues ou interviendront dans les mois qui viennent. Tout d’abord, les conditions pour pouvoir recruter des médecins coordonnateurs autres que des psychiatres ont été précisées. Si l’article L. 3711-1 du code de la santé publique ouvre sans condition de formation aux médecins psychiatres la possibilité d’exercer la fonction de médecin coordonnateur, il prévoit également que des médecins autres que les psychiatres peuvent exercer cette fonction sous réserve de satisfaire à des conditions de formation ⁽⁵¹⁾. Afin de donner toute leur effectivité à ces dispositions, un arrêté élaboré après consultation de médecins experts intervenant dans l’injonction de soins est actuellement en cours de publication. Ces experts se sont notamment accordés à l’unanimité sur la nécessité d’une formation minimale de cent heures, afin que des médecins coordonnateurs autres que des psychiatres soient en mesure d’exercer des missions exigeant un savoir très spécifique (contexte juridique de l’injonction de soins, connaissances médicales sur le passage à l’acte, le diagnostic et la thérapeutique des auteurs de violences, notamment sexuelles). Afin de faciliter l’acquisition de ces données, l’arrêté permettra de comptabiliser des formations délivrées par plusieurs universités ou organismes agréés de formation médicale continue.

S’agissant des autres dispositions visant à faciliter le recrutement de médecins coordonnateurs, le décret n° 2008-1129 du 4 novembre 2008 relatif à la surveillance de sûreté et à la rétention de sûreté a permis aux actuels médecins coordonnateurs non psychiatres de continuer à exercer cette fonction pendant cinq ans à compter de sa publication. Ce décret a également modifié les dispositions de l’article R. 3711-3 du code de la santé publique pour permettre aux médecins psychiatres qui ne sont plus en activité de demander leur inscription sur la liste des médecins coordonnateurs sans autre condition spécifique que celle d’avoir exercé en qualité de spécialiste pendant au moins cinq ans.

Néanmoins, il subsiste quelques départements où, le nombre de psychiatres étant très insuffisant, il est difficile de trouver des médecins coordonnateurs possédant les compétences thérapeutiques adaptées au profil des condamnés. Afin de remédier à la pénurie de médecins coordonnateurs, votre Rapporteur estime que trois solutions peuvent être utilement envisagées.

En premier lieu, dans un contexte marqué de pénurie, le maintien d’un numerus clausus qui limite à 20 le nombre de condamnés que peut suivre annuellement un médecin coordonnateur apparaît totalement paradoxal. Cette difficulté, bien que soulignée par de nombreux rapports, demeure. Il apparaît aussi urgent qu’essentiel de supprimer ce numerus clausus qui constitue un frein considérable au bon fonctionnement de la peine de suivi socio-judiciaire. À la rigueur, ce seuil de 20 dossiers pourrait constituer une simple recommandation de « bonne pratique » à l’instar de ce que préconisait le rapport de M. Jean-François Burgelin, procureur général de la cour de cassation ⁽⁵²⁾.

Proposition n° 11

Supprimer le numerus clausus qui limite à vingt le nombre de condamnés que peut suivre un médecin coordonnateur.

En second lieu, l’expert, missionné par le tribunal ou le juge d’instruction et qui a étudié un dossier devrait pouvoir être ensuite nommé médecin coordonnateur dans le même dossier. Pour l’instant, une telle désignation est exclue par le code de la santé publique à son article R. 3711-8. Le dispositif actuel nécessite la présence de trois médecins : expert, médecin coordonnateur et médecin traitant. Or, le cumul des fonctions d’expert et de médecin coordonnateur ne posent pas a priori de problème majeur. C’est pourquoi votre Rapporteur propose que l’expert puisse être ultérieurement nommé médecin coordonnateur pour la mise en œuvre d’une injonction de soins.

Proposition n° 12

Permettre que l’expert qui a étudié un dossier puisse ensuite être nommé médecin coordonnateur dans le même dossier.

Enfin, votre Rapporteur estime qu’en dépit des efforts d’ores et déjà entrepris, il serait nécessaire de rendre les fonctions de médecin coordonnateur plus attractives. Une revalorisation des indemnités qui leur sont accordées serait opportune. Il apparaît également essentiel de poursuivre les efforts de communication et de formation engagés à l’égard des professionnels de santé, afin de favoriser le recrutement de nouveaux médecins coordonnateurs. Toutefois, la question de la revalorisation des fonctions de médecin coordonnateur ne doit pas faire illusion : l’enjeu est plus vaste puisqu’il s’agit en réalité de la pleine et entière reconnaissance qu’il convient aujourd’hui d’accorder à l’ensemble des personnels médicaux intervenant auprès des personnes placées sous main de justice (au cours de la détention, mais également en milieu ouvert dans le cadre des obligations et injonctions de soins). Au-delà des seuls aspects financiers (essentiellement la rémunération), la reconnaissance de ces médecins passe, d’une part, par une reconnaissance universitaire de leur spécialité et, d’autre part, par une action forte du ministère de la Justice à qui il incombe de favoriser et d’améliorer les conditions de travail et d’intervention des médecins en prison et plus généralement auprès des personnes placées sous main de justice.

Proposition n° 13

Augmenter les effectifs des médecins coordonnateurs grâce à une revalorisation de leurs indemnités ainsi qu’à une poursuite des efforts de communication et de formation engagés à l’égard des professionnels de santé. Ces efforts doivent impérativement être relayés par une action forte et concertée entre les ministères de la Santé et de la Justice destinée à améliorer les conditions de travail et d’intervention des médecins en prison.

b) Les faiblesses du dispositif de l’injonction de soins

La loi précitée du 10 août 2007 renforçant la lutte contre la récidive des majeurs et des mineurs a généralisé l’injonction de soins dans le cadre d’un suivi socio-judiciaire : alors que ce n’était jusqu’à présent qu’une possibilité, laissée à l’appréciation du juge, après expertise médicale, le législateur a voulu qu’au stade de la condamnation, tout suivi socio-judiciaire s’accompagne désormais d’une injonction de soins, à la double condition que l’expertise préalable y ait conclu favorablement et que le juge ne décide pas d’y renoncer.

Or, sur le terrain, le dispositif de l’injonction de soins souffre d’une double faiblesse que les divers rapports parlementaires ont unanimement mise en évidence.

En premier lieu, la mise en œuvre de l’injonction de soins se heurte à la pénurie de psychiatres dans le secteur public ou quelque 800 postes sont actuellement vacants. Cette carence entraîne des conséquences importantes, puisque l’injonction de soins est de plus en plus difficile à mettre en œuvre, en particulier lorsque le condamné est incarcéré. Cette insuffisance de psychiatres explique également en partie le fait qu’il n’y ait pas suffisamment de médecins coordonnateurs, certains tribunaux de grande instance en étant complètement dépourvus.

En second lieu, la faiblesse de l’injonction de soins réside dans le fait que la prise en compte thérapeutique de la délinquance sexuelle est entravée par l’insuffisante formation des médecins psychiatres dans ce domaine. Il existe en effet une discussion importante au sein de la profession médicale, certains psychiatres considérant les auteurs d’infractions condamnés à un suivi socio-judiciaire comme des « pervers » au sens clinique du terme, non susceptibles à ce titre d’un traitement psychiatrique ⁽⁵³⁾.

Le rapport précité de M. Jean-François Burgelin sur la dangerosité et pour une meilleure prévention de la récidive constatait déjà en 2005 combien « la mise en œuvre de l’injonction de soins est disparate en raison de l’implantation inégale des psychiatres sur le territoire national et de la rareté des médecins disponibles. Peu de praticiens ont une compétence spécifique dans le traitement des conduites sexuelles et semblent prêts à s’investir dans le champ expertal, la coordination et les soins ».

2. Le risque de voir le suivi socio-judiciaire se banaliser et perdre toute son efficacité n’est pas négligeable

Le suivi socio-judiciaire, par l’articulation qu’il exige de tous les acteurs, suppose un temps de suivi plus important que tout autre mesure. Or, l’extension du suivi socio-judiciaire intervenue ces dernières années est source de tensions et fragilise la délicate articulation entre les acteurs de la santé et de la justice.

Lors de son audition par votre Rapporteur, l’association nationale des juges de l’application des peines (ANJAP) a estimé que « la montée en puissance du suivi socio-judiciaire constitue une source d’inquiétude grandissante pour les juges de l’application des peines ». En raison de l’insuffisance du nombre de médecins coordonnateurs, le dispositif de prévention de la récidive qu’est le suivi socio-judiciaire est aujourd’hui « saturé ou en voie de l’être ». En effet, l’élargissement du champ du suivi socio-judiciaire vient s’ajouter à la montée en puissance du dispositif, qui s’explique par la libération des personnes condamnées à la fin des années 1990 et au début des années 2000 à une peine de prison ainsi qu’à une peine de suivi socio-judiciaire, ce dernier ne prenant son sens qu’à la fin de la détention. Or, ce double phénomène de montée en charge et d’extension rend de plus en plus difficile, voire improbable, une prise en charge rapide et efficace des personnes condamnées, à titre principal ou complémentaire, à un suivi socio-judiciaire.

En effet, l’élargissement des infractions, aussi bien délictuelles que criminelles, susceptibles de donner lieu au prononcé d’une peine de suivi socio-judiciaire se traduit dans les juridictions françaises par une hausse considérable des suivis socio-judiciaires prononcés chaque année. Ainsi, au tribunal de grande instance de Rennes, le nombre de suivis socio-judiciaires prononcés a été multiplié par presque quatre entre 2006 et 2007, passant ainsi de 6 à 22 mesures prononcées annuellement. De la même manière, le nombre de suivis socio-judiciaires a quadruplé entre 2006 et 2007 au tribunal de grande instance de Laval.

Alors même que cette mesure avait été instaurée en 1998 par le législateur pour prévenir la récidive des infractions sexuelles, l’extension du suivi socio-judiciaire, aux destructions et dégradations d’un bien sous l’effet d’un incendie ou d’une substance explosive ou bien encore aux violences commises au sein du couple, risque d’altérer l’efficacité d’une mesure destinée à prévenir la réitération des infractions les plus graves. Le suivi socio-judiciaire est en effet une mesure pénale, qui reste lourde sur le plan procédural et dont la mise en œuvre implique l’étroite collaboration d’un grand nombre d’acteurs autour du condamné (juges de l’application des peines, conseillers d’insertion et de probation et médecins coordonnateurs). Les dossiers de suivis socio-judiciaires font en effet l’objet d’une prise en charge prioritaire tant par les juges de l’application des peines que par le service pénitentiaire d’insertion et de probation. Ainsi, compte tenu de l’attention particulière dont ces dossiers font aujourd’hui l’objet, l’efficacité de cette mesure réside plus que jamais dans la qualité du suivi et de la vigilance de chaque acteur concerné.

Or, l’extension du suivi socio-judiciaire, au regard des moyens actuellement limités, risque de conduire au mieux à une dilution de l’efficacité de cette mesure, au pire à une peine qui, bien que prononcée par les juridictions, restera inappliquée et altérera de facto la confiance des Français dans le système judiciaire. En outre, il apparaît à bien des égards tout à fait regrettable que le contenu du suivi socio-judiciaire ait été étendu à nombre d’infractions sans évaluation préalable de l’effet de la mesure à périmètre constant.

Au regard du souci constant que doit être la prévention de la récidive, votre Rapporteur estime qu’il convient de réserver cette peine lourde à mettre en œuvre et qui mobilise d’importants moyens aux infractions les plus graves. C’est pourquoi, un suivi socio-judiciaire rénové et redynamisé ne saurait à l’avenir s’appliquer systématiquement à deux catégories de délits, qui nécessitent une réponse pénale graduée et bien souvent plus souple que ne l’est le suivi socio-judiciaire : les violences conjugales et les destructions ou dégradations incendiaires. C’est pourquoi, sans remettre en cause le champ des infractions concernées par le suivi socio-judiciaire, votre Rapporteur estime nécessaire que les directives de politique pénale privilégient à l’avenir l’obligation de soins (dans le cadre du sursis avec mise à l’épreuve) au suivi socio-judiciaire avec injonction de soins pour ces deux types de délits. En raison de sa lourdeur sur le plan procédural et du grand nombre d’acteurs qu’il implique autour du condamné, le suivi socio-judiciaire ne doit en effet être prononcé qu’à titre exceptionnel pour les cas de violences conjugales et de destructions ou dégradations incendiaires les plus graves.

Proposition n° 14

Dans le cadre des orientations et directives de politique pénale, prévoir que le suivi socio-judiciaire ne puisse être prononcé à l’avenir qu’à titre exceptionnel pour les cas de violences conjugales et délits d’incendiaires les plus graves, l’obligation de soins étant privilégiée le reste du temps.

B. SIMPLIFIER ET CLARIFIER LE SUIVI SOCIO-JUDICIAIRE POUR UNE MESURE DE PRÉVENTION DE LA RÉCIDIVE PLUS LISIBLE ET PLUS EFFICACE

1. Une nécessaire clarification des textes en vigueur

a) Fixer plus clairement l’obligation de compte rendu du médecin coordonnateur

Au regard des pratiques très disparates des médecins coordonnateurs en matière d’injonctions de soins, votre Rapporteur estime qu’il serait utile de fixer plus clairement dans la loi l’obligation de compte rendu du médecin coordonnateur auprès du juge de l’application des peines.

En effet, l’article L. 3711-1 du code de santé publique dispose seulement que le médecin coordonnateur « est chargé de transmettre au juge d’application des peines ou à l’agent de probation les éléments nécessaires au contrôle de l’injonction de soins ». Ainsi, il pourrait être pertinent de prévoir que ce dernier a l’obligation de fournir un rapport sur la prise en charge médicale une fois, voire, deux fois par an, au moins au juge de l’application des peines.

À cet égard, les divers exemples qui ont été portés à la connaissance de votre Rapporteur ont mis en exergue les dérives possibles en l’absence de dispositions législatives encadrant plus strictement l’obligation de compte rendu du médecin coordonnateur. Ainsi, M. Ludovic Fossey, juge de l’application des peines au tribunal de grande instance de Créteil, a indiqué à votre Rapporteur que, dans le ressort de son tribunal, sur 35 mesures de suivi socio-judiciaire comportant une injonction de soins, on dénombrait à la fin du mois de mars 2009 huit dossiers – soit 20 % des suivis socio-judiciaires – dans lesquels le médecin coordonnateur n’avait rendu aucun rapport dans le délai d’un an.

À titre d’exemple, un suivi socio-judiciaire, d’une durée de cinq ans, avait été prononcé en 2006 à l’encontre d’une personne reconnue coupable d’agression sexuelle sur un mineur de 15 ans par ascendant ou personne ayant autorité. La mesure prenant effet au mois de février 2007, un médecin coordonnateur avait été désigné par le juge de l’application des peines à la fin du mois de mars 2006, soit un an avant le début de la mesure. Or, en mars 2009, soit deux ans après le début de la mesure, le médecin coordonnateur n’avait remis au juge de l’application des peines concerné aucun rapport lui permettant de contrôler la mise en œuvre effective de l’injonction de soins. Afin de donner aux juges de l’application des peines un véritable levier d’action pour contrôler l’effectivité des injonctions de soins qu’ils ordonnent dans le cadre d’un suivi socio-judiciaire, votre Rapporteur propose qu’à l’avenir, les médecins coordonnateurs devront remettre au juge de l’application des peines une fois, voire deux fois par an, un compte rendu détaillé sur la prise en charge médicale.

Proposition n° 15

Modifier l’article L. 3711-1 du code de santé publique afin de mettre à la charge du médecin coordonnateur une obligation de remettre au juge de l’application une fois, voire deux fois par an, un compte rendu lui permettant de contrôler la mise en œuvre effective des injonctions de soins prononcées dans le cadre d’un suivi socio-judiciaire.

b) Clarifier le recours à l’injonction de soins et à l’obligation de soins pour rendre cohérent le dispositif de soins pénalement ordonnés

Il serait également utile de simplifier le régime juridique du suivi socio-judiciaire. Il existe en effet une confusion récurrente entre l’obligation et l’injonction de soins.

Ainsi, il arrive parfois que les cours d’assises ou les tribunaux correctionnels prononcent ces deux obligations simultanément dans un souci de « sécurité ». Une clarification des conditions de recours, tantôt à l’obligation de soins, tantôt à l’injonction de soins, s’avère d’autant plus nécessaire, que chacune de ces mesures emporte des conséquences très différentes, comme le souligne le tableau ci-dessous.

L’OBLIGATION DE SOINS ET L’INJONCTION DE SOINS EN DROIT PÉNAL

	OBLIGATION DE SOINS	INJONCTION DE SOINS
Base juridique	Article 132-45 du code pénal	Articles 131-36-4 et 132-45-1du code pénal Articles 723-30 et 731-1 du code de procédure pénale Articles L. 3711-1 à L. 3711-5 du code de la santé publique
Juridiction compétente	La juridiction de condamnation ou le juge de l’application des peines	La juridiction de condamnation ou le juge de l’application des peines, si une expertise médicale établit que la personne poursuivie est susceptible de faire l’objet d’un traitement.
Procédure	L’obligation de soins est mise en œuvre sans procédure particulière.	Le juge de l’application des peines désigne un médecin coordonnateur sur une liste départementale de psychiatres ou de médecins ayant suivi une formation appropriée. Le médecin coordonnateur assume une triple fonction : il invite le condamné à choisir son médecin traitant (considéré comme étant le médecin référent) ; il conseille ce dernier à sa demande ; il transmet au juge de l’application des peines ou à l’agent de probation les éléments nécessaires au contrôle de l’injonction des soins.
Contenu de mesure	Elle consiste pour le condamné à « se soumettre à des mesures d’examen médical, de traitement ou de soins, même sous le régime de l’hospitalisation ».	Le médecin traitant délivre des attestations de suivi du traitement à intervalles réguliers, afin de permettre au condamné de justifier auprès du juge de l’application des peines de l’accomplissement de son injonction de soins. La loi du 12 décembre 2005 relative au traitement de la récidive autorise le médecin traitant à prescrire à la personne condamnée à une injonction de soins des médicaments entraînant une diminution de la libido, cette prescription étant subordonnée à l’accord de la personne sous la forme d’un consentement secret et renouvelé au moins une fois par an.

En outre, comme l’a souligné l’ANJAP lors de son audition par votre Rapporteur, la juridiction de condamnation a la possibilité pour certaines peines de prononcer, soit une obligation de soins, soit une injonction de soins, ce qui ne manque pas en retour d’ajouter à la confusion qui existe entre ces deux dispositifs de soins pénalement ordonnés. Ainsi, trois peines – emprisonnement assorti d’un sursis avec mise à l’épreuve, peine mixte avec sursis assorti d’une mise à l’épreuve, libération conditionnelle – peuvent donner lieu soit à une obligation de soins, soit à une injonction de soins.

LE DISPOSITIF DE SOINS PÉNALEMENT ORDONNÉS

MESURE	OBLIGATION DE SOINS et/ou INJONCTION DE SOINS	SANCTION POUR INOBSERVATION
Emprisonnement assorti d’un sursis avec mise à l’épreuve et Peine mixte avec sursis assorti d’une mise à l’épreuve	Obligation de soins Durée de 1 à 3 ans, portée à 5 ans en cas de récidive et à 7 ans en cas de nouvelle récidive. ou Injonction de soins Article 8 de la loi du 10 août 2007	Révocation du sursis possible en cas de non-respect de l’obligation de soins Révocation du sursis possible en cas de non-respect de l’injonction de soins.
Emprisonnement assorti d’un sursis avec obligation d’effectuer un T.I.G. Articles 747-1 et suivants du code de procédure pénale	Obligation de soins L’obligation peut perdurer au-delà de l’accomplissement du T.I.G.	Révocation du sursis possible en cas de non-respect de l’obligation de soins
Suivi socio-judiciaire Articles 763-1 et suivants du code de procédure pénale	Injonction de soins Loi du 17 juin 1998 et article 7 de la loi du 10 août 2007	Pendant l’incarcération, le condamné est incité aux soins et tout refus de soins entraîne refus des réductions supplémentaires de peines. Après remise en liberté, tout manquement à l’injonction de soins peut entraîner le prononcé de la peine d’emprisonnement encourue dans le cadre du suivi socio-judiciaire.
Libération conditionnelle Articles 729 et suivants du code de procédure pénale	Obligation de soins Durée pouvant aller jusqu’à un an après la fin de la peine ou Injonction de soins Article 11 de la loi du 10 août 2007	Révocation de la libération conditionnelle possible en cas de non-respect de l’obligation de soins ou de l’injonction de soins. Une libération conditionnelle ne peut être accordée à la personne condamnée pour une infraction pour laquelle le suivi socio-judiciaire est encouru si elle refuse de suivre en détention le traitement qui lui est proposé.
Placement sous surveillance électronique Articles 723-7 et suivants du code de procédure pénale	Obligation de soins D’une durée égale à celle de la mesure	Révocation du placement sous surveillance électronique possible en cas de non-respect de l’obligation.
Semi-liberté Articles 712-6 et suivants du code de procédure pénale	Obligation de soins D’une durée égale à celle de la mesure	Révocation de la semi-liberté possible en cas de non-respect de l’obligation.
Placement extérieur Articles 723 et suivants du code de procédure pénale	Obligation de soins D’une durée égale à celle de la mesure	Révocation du placement extérieur possible en cas de non-respect de l’obligation.
Surveillance judiciaire Articles 723-29 et suivants du code de procédure pénale	Injonction de soins Sauf décision contraire du JAP, lorsqu’une expertise médicale conclut à la possibilité de soins.	Retrait de réductions de peines (et donc réincarcération) possible en cas de non-respect de l’injonction de soins (article 723-35 du code de procédure pénale).
Surveillance de sûreté Article 706-53-19 du code de procédure pénale	Injonction de soins D’une durée d’un an renouvelable	Si la méconnaissance par la personne des obligations qui lui sont imposées fait apparaître que celle-ci présente à nouveau une particulière dangerosité caractérisée par un risque très élevé de commettre à nouveau l’une des infractions mentionnées à l’article 706-53-13 du code de procédure pénale (assassinat, meurtre, torture ou acte de barbarie, viol, enlèvement ou séquestration), le président de la juridiction peut ordonner en urgence son placement provisoire dans un centre médico-judiciaire de sûreté. Ce placement doit être confirmé dans un délai de 3 mois par la juridiction régionale après avis favorable de la commission pluridisciplinaire des mesures de sûreté, à défaut il est mis fin d’office à la rétention.

Afin de mettre fin à la confusion qui règne entre obligation de soins et injonction de soins, votre Rapporteur propose que l’injonction de soins, plus lourde à mettre en œuvre sur le plan procédural, soit à l’avenir réservée aux peines les plus graves, à savoir le suivi socio-judiciaire, la libération conditionnelle, la surveillance judiciaire et la surveillance de sûreté. Par conséquent, l’obligation de soins, qui reste un dispositif de soins pénalement ordonnés plus souple que ne l’est l’injonction de soins, ne pourra plus être prononcée dans le cadre de la libération conditionnelle et, inversement, le sursis avec mise à l’épreuve ne pourra plus comporter d’injonctions de soins. Cette proposition vise à rendre plus cohérent et lisible le dispositif français de soins pénalement ordonnés.

Proposition n° 16

Rendre plus cohérente la distinction entre obligation de soins et injonction de soins, en réservant cette dernière aux mesures les plus importantes, à savoir le suivi socio-judiciaire, la libération conditionnelle, la surveillance judiciaire et la surveillance de sûreté.

c) Simplifier le corpus des obligations du suivi socio-judiciaire

La personne condamnée à un suivi socio-judiciaire peut être soumise à trois types de mesures de surveillance, qui sont successivement détaillées par l’article 131-36-2 du code pénal.

En premier lieu, la personne condamnée à un suivi socio-judiciaire peut être soumise à certaines mesures de surveillance, elles-mêmes visées à l’article 132-44 du code pénal et applicables au sursis avec mise à l’épreuve. Il s’agit notamment de répondre aux convocations du juge de l’application des peines ou du travailleur social ou bien de prévenir ce dernier de ses changements d’emploi.

En deuxième lieu, le condamné peut également être soumis par la juridiction de condamnation ou par le juge de l’application des peines aux obligations prévues à l’article 132-45 du code pénal et applicables au sursis avec mise à l’épreuve. Ces obligations comprennent notamment celle d’exercer une activité professionnelle ou suivre un enseignement ou une formation professionnelle ainsi de réparer en tout ou partie, en fonction de ses facultés contributives, les dommages causés par l’infraction, même en l’absence de décision sur l’action civile.

La personne condamnée peut enfin être soumise à une ou plusieurs des trois obligations énumérées par l’article 131-36-2 du code pénal et applicables au seul suivi socio-judiciaire, à savoir : s’abstenir de paraître en tout lieu ou toute catégorie de lieux spécialement désignés, et notamment les lieux accueillant les mineurs ; s’abstenir de fréquenter ou d’entrer en relation avec certaines personnes ou certaines catégories de personnes, et notamment des mineurs, à l’exception, le cas échéant, de ceux désignés par la juridiction.

MESURES DE SURVEILLANCE DANS LE CADRE DU SUIVI SOCIO-JUDICIAIRE

Article 132-44 du code pénal également applicable au sursis avec mise à l’épreuve	Article 132-45 du code pénal également applicable au sursis avec mise à l’épreuve  (54)	Article 131-36-2 du code pénal applicable au seul suivi socio-judiciaire
Répondre aux convocations du juge de l’application des peines ou du travailleur social désigné. Recevoir les visites du travailleur social et lui communiquer les renseignements ou documents de nature à permettre le contrôle de ses moyens d’existence et de l’exécution de ses obligations. Prévenir le travailleur social de ses changements d’emploi. Prévenir le travailleur social de ses changements de résidence ou de tout déplacement dont la durée excéderait quinze jours et rendre compte de son retour. Obtenir l’autorisation préalable du juge de l’application des peines pour tout déplacement à l’étranger et, lorsqu’il est de nature à mettre obstacle à l’exécution de ses obligations, pour tout changement d’emploi ou de résidence.	Exercer une activité professionnelle ou suivre un enseignement ou une formation professionnelle. Réparer en tout ou partie, en fonction de ses facultés contributives, les dommages causés par l’infraction, même en l’absence de décision sur l’action civile. Justifier qu’il acquitte en fonction de ses facultés contributives les sommes dues au Trésor public à la suite de la condamnation. Ne pas se livrer à l’activité professionnelle dans l’exercice ou à l’occasion de laquelle l’infraction a été commise. Ne pas fréquenter certains condamnés, notamment les auteurs ou complices de l’infraction. Ne pas détenir ou porter une arme.	S’abstenir de paraître en tout lieu ou toute catégorie de lieux spécialement désignés, et notamment les lieux accueillant habituellement des mineurs. S’abstenir de fréquenter ou d’entrer en relation avec certaines personnes ou certaines catégories de personnes, et notamment des mineurs, à l’exception, le cas échéant, de ceux désignés par la juridiction. Ne pas exercer une activité professionnelle ou bénévole impliquant un contact habituel avec des mineurs.

En définitive, le régime des mesures de surveillance qui peuvent être imposées à une personne condamnée à un suivi socio-judiciaire est éclaté entre, d’une part, celles visées aux articles 132-44 et 132-45 du code pénal et également applicables au sursis avec mise à l’épreuve et, d’autre part, celles détaillées à l’article 131-36-2 du code pénal et applicables au seul suivi socio-judiciaire.

Dans un souci de simplification, votre Rapporteur propose que les trois obligations prévues à l’article 131-36-2 du code pénal intègrent la liste des obligations de droit commun prévues à l’article 132-45 du même code. De cette manière, les mesures de surveillance susceptibles d’être ordonnées tant dans le cadre d’un sursis avec mise à l’épreuve que d’un suivi socio-judiciaire obéiraient ainsi à un régime unifié et donc plus lisible.

Proposition n° 17

Modifier les articles 131-36-2 et 132-45 du code pénal afin de simplifier et d’unifier les mesures de surveillance susceptibles d’être prononcées dans le cadre d’un suivi socio-judiciaire ou d’un sursis avec mise à l’épreuve.

d) Abroger ou modifier les textes inappliqués ou peu appliqués

L’article 763-7 du code de procédure pénale dispose que le juge de l’application des peines doit informer la personne condamnée à un suivi socio-judiciaire comprenant une injonction de soins, si elle doit également subir une peine privative de liberté, qu’elle peut entreprendre son traitement en détention. Si elle n’y consent pas, cette information est renouvelée au moins une fois tous les six mois par le juge de l’application des peines.

Cette dernière disposition est très contraignante, en particulier au sein des maisons d’arrêt où il est difficile pour l’administration pénitentiaire de repérer et suivre les personnes condamnées à un suivi socio-judiciaire pour satisfaire à cette obligation. L’intérêt de ces rappels a de surcroît un effet limité alors que ces formalités sont extrêmement lourdes à gérer. Votre Rapporteur propose de supprimer ces dispositions en les remplaçant par un rappel solennel et unique en début de peine. Toutefois, il est nécessaire que le juge de l’application des peines rappelle à tout détenu condamné à un suivi socio-judiciaire comprenant une injonction de soins, six mois avant que ne prenne fin sa peine de prison, qu’il peut toujours entreprendre un traitement en détention, tout particulièrement en vue de la préparation de sa sortie de prison. À cette occasion, le juge rappellera également au détenu que, s’il n’a pas entrepris de soins en détention, il devra le faire, sous le contrôle du service pénitentiaire d’insertion et de probation ainsi que du médecin coordonnateur, lors de sa remise en liberté.

Proposition n° 18

Modifier l’article 763-7 du code de procédure pénale afin que le juge de l’application des peines :

—  rappelle en début de peine à toute personne condamnée à un suivi socio-judiciaire comprenant une injonction de soins ainsi qu’à une peine privative de liberté qu’elle peut entreprendre un traitement en détention ;

—  rappelle à tout détenu condamné à un suivi socio-judiciaire avec injonction de soins, six mois avant que ne prenne fin sa peine de prison, qu’il peut toujours entreprendre son traitement en détention et qu’à défaut, il devra le faire, sous le contrôle du service pénitentiaire d’insertion et de probation ainsi que du médecin coordonnateur, lors de sa remise en liberté.

L’article 717-1 du code de procédure pénale dispose que les condamnés ayant commis des faits pour lesquels un suivi socio-judiciaire est encouru doivent être affectés dans un établissement pénitentiaire leur permettant de bénéficier de soins adaptés. Les articles 763-7 et R. 57-5 du code de procédure pénale prévoient également que « lorsqu’une personne condamnée à un suivi socio-judiciaire comprenant une injonction de soins subit une peine privative de liberté, elle exécute cette peine dans un établissement pénitentiaire […] permettant de lui assurer un suivi médical et psychologique adapté ».

Or, en raison de la pénurie de personnels soignants en détention, ces dispositions sont trop souvent inappliquées. De nombreux condamnés sollicitent des soins, mais ne peuvent être reçus par des soignants débordés. Ainsi, la situation devient paradoxale, puisque le juge enjoint aux condamnés de suivre des soins sans leur permettre effectivement d’y accéder. À défaut de moyens permettant l’effectivité de ces dispositions, il est nécessaire de prévoir que les condamnés qui purgent une peine de suivi socio-judiciaire assortie d’une injonction de soins seront reçus en priorité par le personnel soignant de l’établissement.

Ce traitement prioritaire des condamnés à une injonction de soins en détention permettrait ainsi d’assurer la cohérence des textes avec la réalité du terrain : la personne doit suivre des soins pour espérer obtenir des réductions de peines et votre Rapporteur propose pour ce faire qu’elle accède prioritairement aux soins lorsqu’elle les sollicite. En outre, cette prise en charge prioritaire des détenus condamnés à un suivi socio-judiciaire est complémentaire de la précédente proposition de votre Rapporteur. Une personne condamnée à un suivi socio-judiciaire comprenant une injonction de soins ainsi qu’à une peine de prison se verrait rappeler par le juge de l’application des peines en début de peine qu’elle peut entreprendre un traitement en détention. Lors de son arrivée en prison, elle bénéficierait d’une prise en charge sanitaire et psychiatrique prioritaire, lui permettant éventuellement de nouer des relations de confiance avec le personnel médical. Or, cette confiance entre le médecin et son patient est une condition essentielle pour que le détenu s’engage dès la détention dans une démarche personnelle de soins. Par ailleurs, cette prise en charge prioritaire pourrait également être étendue aux condamnés purgeant une peine pour laquelle le suivi socio-judiciaire est encouru.

Proposition n° 19

Modifier l’article 717-1 du code pénal, afin que les personnes condamnées à un suivi socio-judiciaire ou pour une infraction pour laquelle le suivi socio-judiciaire est encouru accèdent prioritairement aux soins en détention, notamment psychiatriques, lorsqu’elles les sollicitent.

2. Un suivi socio-judiciaire qui devrait être engagé dès le début de l’incarcération et être plus souple dans ses modalités d’exécution

a) Pour un suivi socio-judiciaire actif dès le début de l’incarcération

Un des paradoxes de la peine de suivi socio-judiciaire réside dans le fait que cette peine ne commence réellement à s’appliquer qu’à la fin de l’emprisonnement, ce dernier étant le plus souvent particulièrement long lorsqu’il est prononcé.

Les textes permettent pourtant, mais de manière sans doute peu claire, de désigner le médecin coordonnateur pendant l’incarcération. Ainsi, l’article R. 3711-17 du code de la santé publique dispose que le médecin coordonnateur peut être désigné – et donc intervenir – avant la libération du condamné. De la même manière, l’article 717-1 du code de procédure pénale prévoit que les dispositions du code de la santé publique relatives au médecin coordonnateur sont « applicables au médecin traitant du condamné détenu, qui délivre à ce dernier des attestations de suivi du traitement afin de lui permettre d’en justifier auprès du juge de l’application des peines ».

Votre Rapporteur propose de clarifier ces dispositions en encourageant la désignation des médecins coordonnateurs dès le début de l’incarcération. En effet, l’intervention du médecin coordonnateur à ce stade de la peine présente un double avantage : mieux connaître le condamné et dynamiser les suivis en détention. Les informations qui pourront ainsi être recueillies en détention seraient précieuses dans le cadre de l’examen des réductions de peines supplémentaires ainsi que dans la perspective de l’octroi des futurs aménagements de peines.

L’objectif poursuivi est également de renforcer la continuité du suivi à la sortie de prison, car le détenu, une fois libéré, ne serait plus un patient dont on ne sait quasiment rien, mais une personne dont on a suivi le parcours tout au long de la détention. Le médecin coordonnateur qui suivra le détenu en milieu ouvert après sa libération ne sera pas systématiquement celui qui intervenait en détention, ne serait-ce que parce que le condamné peut décider de se domicilier dans un autre ressort. La connaissance accumulée, consignée au sein du dossier du médecin coordonnateur, sera alors précieuse pour engager immédiatement un suivi pertinent et adapté, assurant ainsi une continuité optimale du suivi dans le temps.

Proposition n° 20

Modifier l’article 717-1 du code de procédure pénale afin d’encourager à la désignation systématique des médecins coordonnateurs dès le début de l’incarcération dans le double objectif d’approfondir la connaissance du condamné et de dynamiser les suivis en détention.

b) Pour un suivi socio-judiciaire plus souple, seul capable de faire face à la montée en charge du dispositif

Le suivi socio-judiciaire se trouve aujourd’hui confronté à un double enjeu : la montée en charge du dispositif liée à la libération des personnes condamnées à la fin des années 1990 et au début des années 2000 et l’extension continue de son champ d’application.

Dans le double souci de préserver l’efficacité de cette mesure en matière de prévention de la récidive et de faire face à la montée en charge du dispositif, votre Rapporteur souhaite simplifier certaines des règles procédurales présidant actuellement à la mise en œuvre du suivi socio-judiciaire. Deux mesures peuvent être envisagées en vue de rendre le suivi socio-judiciaire plus souple.

En premier lieu, il serait utile que le juge de l’application des peines puisse mettre fin de manière anticipée au suivi socio-judiciaire, y compris lorsqu’il est prononcé à titre de peine principale, à la double condition que le reclassement du condamné, sur rapport du conseiller d’insertion et de probation, soit acquis et que les soins pénalement ordonnés, sur rapport du médecin coordonnateur, ne soient plus nécessaires. En effet, le suivi socio-judiciaire est en général prononcé pour des durées relativement longues (six ans en moyenne), alors même que les efforts entrepris par la personne condamnée en vue de sa réinsertion sociale peuvent avoir produit leurs effets avant même la fin de la mesure. Il semble paradoxal de continuer à soumettre une personne à un ensemble d’obligations qui perdent toute signification, dès lors que l’objectif initial de prévention de la récidive semble acquis. En outre, afin que les conseillers d’insertion et de probation puissent porter l’appréciation la plus fine possible sur le reclassement du condamné à un suivi socio-judiciaire, il serait opportun qu’à l’avenir, ils aient un accès direct au casier judiciaire.

Proposition n° 21

Modifier l’article 131-36-1 du code pénal afin que le juge de l’application des peines puisse, après audition du condamné, mettre fin de manière anticipée à un suivi socio-judiciaire, y compris lorsqu’il est prononcé à titre de peine principale, à la double condition que le reclassement du condamné, sur rapport du conseiller d’insertion et de probation, soit acquis et que les soins pénalement ordonnés, sur rapport du médecin coordonnateur, ne soient plus nécessaires.

Proposition n° 22

Autoriser les conseillers d’insertion et de probation à avoir un accès direct au casier judiciaire afin qu’ils apprécient au plus près le reclassement du condamné à un suivi socio-judiciaire.

En second lieu, si aux termes de l’article 763-3 du code de procédure pénale, le juge de l’application des peines, pendant la durée du suivi socio-judiciaire, « peut après audition du condamné et avis du procureur de la République, modifier ou compléter » les obligations imposées au condamné, il ne peut en revanche pas lever l’injonction de soins, qui doit donc s’appliquer pendant toute la durée du suivi socio-judiciaire, alors même que les soins peuvent ne plus s’avérer nécessaires. Ainsi, un conseiller d’insertion et de probation, rencontré par votre Rapporteur lors de son déplacement au service pénitentiaire d’insertion et de probation de Seine-Saint-Denis, a indiqué qu’il suivait actuellement une personne condamnée, à titre principal, à un suivi socio-judiciaire d’une durée de dix ans pour attouchement sexuel sur mineur. Ce suivi comporte une injonction de soins, qui conduit le condamné à rencontrer une fois par semaine son psychiatre. Or, la thérapie engagée dans le cadre de l’injonction de soins a permis d’établir que les soins n’étaient aujourd’hui plus nécessaires. Cependant, l’injonction ne pouvant être levée avant la fin du suivi socio-judiciaire, la personne condamnée continue, à la suite d’un « arrangement » conclu entre le juge de l’application des peines et le conseiller d’insertion et de probation, de faire l’objet d’une prise en charge médicale « très formelle et très allégée ». Afin de lever cette difficulté, votre Rapporteur propose que le juge de l’application des peines, après audition du condamné et avis du médecin coordonnateur, puisse mettre fin de manière anticipée à l’injonction de soins ordonnée dans le cadre d’un suivi socio-judiciaire.

Proposition n° 23

Modifier l’article 763-3 du code de procédure pénale afin que le juge de l’application des peines puisse, après audition du condamné et avis du médecin coordonnateur, mettre fin de manière anticipée à l’injonction de soins ordonnée dans le cadre d’un suivi socio-judiciaire.

TROISIÈME PARTIE : RENFORCER LA PRISE EN CHARGE ET LA PRÉVENTION DES INFRACTIONS LIÉES À L’ALCOOL

L’alcool, dont la consommation moyenne a pourtant baissé, fait l’objet de consommations problématiques, au moins ponctuellement, chez plus d’un tiers des adultes. Fait préoccupant, les ivresses répétées chez les jeunes se multiplient, induisant une série de complications très graves (comas, violences, accidents de la route, difficultés d’apprentissage scolaire, dépendances…).

Le coût pour la collectivité des conséquences de ces abus d’alcool est très important qu’il s’agisse bien évidemment des dépenses occasionnées en matière de soins ou celles rendues nécessaires pour lutter contre les troubles liés à ces consommations en matière d’ordre et de tranquillité publics.

Les succès remportés ces dernières années par la politique de restriction de l’usage du tabac ou la lutte contre la violence routière montrent qu’il n’y a pas de fatalité de l’échec et qu’on peut prévenir le mésusage ⁽⁵⁵⁾ de l’alcool si l’on s’en donne tous les moyens.

I. UNE POPULATION SOUS MAIN DE JUSTICE FORTEMENT TOUCHÉE PAR LES PROBLÈMES D’ADDICTION À L’ALCOOL

A. UNE PRÉVALENCE DE LA DÉPENDANCE À L’ALCOOL PLUS FORTE CHEZ LES PERSONNES SOUS MAIN DE JUSTICE QU’EN POPULATION GÉNÉRALE

1. La consommation d’alcool en France : un impact élevé sur la santé publique

a) Chez les jeunes, comme chez les adultes, l’alcool est la substance psychoactive la plus consommée en France

La consommation d’alcool en France diminue régulièrement depuis plusieurs décennies, en moyenne de 1 % par an depuis la fin des années soixante. Toutefois, le niveau de la consommation moyenne d’alcool par habitant demeure une caractéristique française. Avec 12,9 litres d’alcool pur consommé par an et par habitant, la France se situe au onzième rang mondial.

En outre, les usages problématiques d’alcool ne sont pas orientés à la baisse. Entre 2000 et 2005, ni la proportion des ivresses, ni celle des buveurs excessifs – soit au-delà du seuil fixé par l’OMS de deux verres par jour pour les femmes et trois verres par jour pour les hommes – n’ont diminué. En outre, les ivresses répétées des jeunes (entre 15 et 25 ans) concentrées en fin de semaine dans un contexte festif sont en augmentation depuis 2003.

Sur l’ensemble des personnes de 15 à 75 ans – soit environ 50 millions de personnes – on estime à 8 millions – soit 15 % – les personnes exposées au risque « alcool » ainsi qu’aux dommages induits. Sur ces huit millions, environ 3 millions de personnes présentent des alcoolisations à risque et près de 5 millions sont en difficulté avec l’alcool. Sur ces cinq millions, 3 à 3,5 millions de personnes présentent un usage nocif de l’alcool et 1,5 à 2 millions de personnes sont devenues malades alcoolo-dépendants (soit 4 % des consommateurs).

LES DIFFÉRENTES CATÉGORIES DE CONSOMMATEURS SUR LA « PYRAMIDE » DU RISQUE ALCOOL

Mais un des phénomènes les plus inquiétants au cours de ces dernières années est l’évolution des comportements d’alcoolisation chez les jeunes français, avec une banalisation des ivresses répétées. Aux termes de la dernière enquête ESCAPAD ⁽⁵⁶⁾ réalisée par l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies, près de six jeunes de dix-sept ans sur dix déclarent avoir déjà été ivres au cours de leur vie, dont un peu moins de la moitié pendant l’année en cours et plus d’un quart l’ayant été au moins trois fois au cours de l’année. Ainsi, lors de son audition par votre Rapporteur, M. Pascal Mélihan-Cheinin, chef du bureau des pratiques addictives au ministère de la Santé, a souligné que « ce phénomène d’ivresses répétées, déjà bien installé dans les pays du nord de l’Europe, semble gagner du terrain en France ». En outre, la consommation ponctuelle de quantités importantes d’alcool, plus connue sous le nom de binge drinking ⁽⁵⁷⁾, n’est rare dès l’âge de dix-sept ans : près de la moitié des jeunes interrogés ayant bu au cours des trente derniers jours dit avoir pratiqué au moins une fois ce type d’ « hyperalcoolisation ».

b) L’alcool est la deuxième cause de mortalité évitable en France

Au final, l’impact de la consommation excessive d’alcool sur la santé publique en France est élevé, en termes de mortalité, de morbidité et de dommages sociaux. Aussi l’Institut Gustave Roussy estime-t-il à 45 000 par an le nombre de décès attribuables à l’alcool, ce qui en fait la deuxième cause de mortalité évitable de notre pays (après le tabac).

Parmi les 45 000 décès annuels attribuables à l’alcool, on dénombre 10 000 décès par cancer, environ 6 800 décès par cirrhose ou autres pathologies digestives, 3 000 décès par psychose et dépendance alcoolique et 2 300 décès par accidents de la route. En moyenne, la consommation excessive d’alcool est à l’origine de 16 % des décès masculins (et 3 % des décès féminins). La France connaît la plus forte surmortalité masculine liée à l’alcool, de 30 % supérieure à la moyenne européenne.

L’alcool agit aussi comme « facteur associé » dans l’apparition de nombreuses pathologies. Pendant la grossesse, l’alcool est la première cause non génétique de handicap mental chez l’enfant. Sur la route, l’alcool est à l’origine de plus d’un accident sur quatre. Sa consommation est par ailleurs liée à l’apparition de certains troubles mentaux et à des violences de tous types (homicides, violences conjugales, etc.). S’agissant de l’alcoolisation des jeunes, les conséquences sanitaires sont également majeures, puisque les hospitalisations pour intoxication alcoolique aiguë ont augmenté de 50 % entre 2004 et 2007 aussi bien chez les mineurs de moins de quinze ans (passant de 700 à 1 100) que chez les jeunes de quinze à vingt-quatre ans (passant de 8 200 à 12 300). En outre, l’alcool est la cause de 42 % des accidents de la route mortels touchant les jeunes de dix-huit à vingt-quatre ans pendant l’été.

En définitive, avec 45 000 décès chaque année qui lui sont attribuables, l’alcool représente aujourd’hui la troisième cause de mortalité en France, la première cause de mortalité prématurée avant 65 ans, la deuxième cause de mortalité évitable en France et la première cause de décès chez les jeunes, notamment sur la route.

LE COÛT SOCIAL DE L’ALCOOL EN FRANCE

Le coût social de l’alcool est estimé pour l’année 2000 à plus de 37 milliards d’euros, soit 2,37 % du PIB et une dépense de près de 600 euros par habitant. La part la plus importante du coût social de l’alcool tient principalement aux pertes de productivité (16 milliards d’euros pour les entreprises), aux pertes de revenus des individus (7 milliards d’euros) ainsi qu’aux dépenses des assurances en charge des indemnisations en cas d’accident (3,5 milliards d’euros).

Quant aux dépenses de santé engendrées par l’alcool, elles représentent plus de 6 milliards d’euros répartis en soins hospitaliers (4,3 milliards d’euros) et en médecine de ville (1,8 milliard d’euros).

Ces estimations ne tiennent pas compte des crimes et délits commis sous l’emprise de l’alcool et peuvent donc être considérées comme une estimation basse. À titre de comparaison, les mêmes estimations conduisent à un coût social du tabac approchant les 48 milliards d’euros et un coût social des drogues illicites inférieur à 3 milliards d’euros.

Source : Les états généraux de l’alcool (2006)

2. La population carcérale est particulièrement touchée par les problèmes d’addiction à l’alcool

a) La dépendance à l’alcool chez les entrants de prisons

Réalisées sur l’ensemble des maisons d’arrêt en 1997 et en 2003 par les équipes médicales chargées des visites d’entrée, les études de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) du ministère de la Santé estiment qu’environ 30 % des entrants en prison cumulent les consommations à risque (alcool, tabac, drogues, psychotropes).

S’agissant plus particulièrement de l’alcool, dans les deux enquêtes menées par la Drees sur la santé des entrants en prison, un tiers des entrants en prison déclare une consommation excessive d’alcool ⁽⁵⁸⁾. Deux tendances se profilent entre 1997 et 2003. Par rapport à 1997, la proportion d’entrants en prison se déclarant être des buveurs excessifs a légèrement diminué : 31 % en 2003 contre 33 % en 1997. Parallèlement, la prise en charge de l’alcoolisation excessive est un peu plus fréquente en 2003 : 6 % des entrants en prison se sont vus prescrire une consultation spécialisée en alcoologie en 2003 contre 4 % en 1997.

S’agissant plus particulièrement des mineurs, les deux enquêtes révèlent que la proportion de buveurs excessifs augmente avec l’âge et que le type de consommation évolue avec l’âge. Avant 25 ans, il s’agit très majoritairement d’une consommation discontinue. Ainsi, près d’un mineur nouvellement incarcéré sur cinq déclare une consommation excessive d’alcool en 2003, qui, pour 80 % d’entre eux, se rapporte à un mode discontinu de consommation. Ensuite, la consommation régulière devient prédominante, une consommation discontinue lui étant toutefois associée dans 40 % des cas.

b) La dépendance à l’alcool chez les détenus accueillis par les SMPR

L’enquête sur la santé mentale et le suivi psychiatrique des détenus accueillis par les services médico-psychologiques régionaux (SMPR), réalisée par la Drees en 2002, a concerné 23 établissements pénitentiaires, sur les 26 disposant d’un SMPR sur l’ensemble du territoire.

Parmi les entrants dans les établissements disposant d’un SMPR, environ 12 % avaient déjà bénéficié d’une prise en charge spécialisée en matière de toxicomanie ou d’alcool. Lors de l’entretien d’accueil réalisé par le psychiatre du SMPR, au moins un trouble psychiatrique avait été repéré chez 55 % des entrants. Parmi ces personnes présentant un trouble psychiatrique, 54 % présentaient des tendances addictives ou une consommation d’alcool importante.

Parmi les détenus suivis par les SMPR, 20 % avaient bénéficié d’une prise en charge spécialisée en matière de toxicomanie ou d’alcool. Un quart des détenus suivis souffrait de troubles mentaux liés à l’utilisation de substances psychoactives, dont 29 % relatifs à une dépendance à l’alcool. Le diagnostic de dépendance aux substances psychoactives était équivalent chez les femmes (26 %, dont un quart dépendantes à l’alcool) et chez les hommes (un quart, dont 30 % dépendants à l’alcool) suivis par les SMPR.

De la même manière, lors de son déplacement à la consultation post-pénale mise en place par le Docteur Christiane de Beaurepaire à l’hôpital Paul Guiraud de Villejuif, votre Rapporteur a pu constater que, sur les trois cents personnes prises en charge en 2007 par cette structure, près de 70 % présentaient une consommation excessive d’alcool, voire une alcoolo-dépendance.

B. ALCOOL ET INFRACTIONS : CONDUITES À RISQUE ET PASSAGES À L’ACTE FACILITÉS

1. Alcool et violence entretiennent des relations complexes et dangereuses

Diverses recherches internationales indiquent que l’alcool représente la substance psychoactive la plus fréquemment associée aux violences entre les personnes. Son poids est plus important que tous les autres produits psychoactifs cumulés, qu’ils soient légaux ou illégaux.

Si la direction générale de la santé ne dispose pas de données chiffrées sur la prévalence du risque alcool dans les différentes infractions, une étude menée à son initiative par le Professeur Laurent Bègue de l’Université Pierre Mendès-France de Grenoble et présentée en septembre 2008 confirme que l’alcool constitue un « facteur de risque important » en matière de violences. Cette étude, intitulée « violence alcool multi-méthodes », avait pour but de mettre en exergue pour la première fois la relation qui existe en France entre consommation d’alcool et violence en population générale.

Cette étude a été réalisée à l’été 2006 auprès de quelque 2 000 personnes du Nord et de l’Île-de-France. Les résultats ont notamment permis de mettre en évidence que 40 % des sujets ayant participé à une bagarre dans un lieu public avaient consommé de l’alcool dans les deux heures qui précédaient, avec un impact d’autant plus important que le niveau d’études était bas. De la même manière, 25 % des auteurs d’agressions hors de la famille et 35 % des auteurs d’agressions dans la famille avaient consommé de l’alcool dans les deux heures précédentes. En ce qui concerne les autres formes de délinquance, 32 % des destructions intentionnelles étaient précédées d’une consommation d’alcool. S’agissant des vols, de l’alcool avait été consommé dans 20 % des cas.

Les auteurs de l’étude ont mené une expérimentation après alcoolisation en laboratoire, pour essayer d’établir s’il existait un lien causal entre alcool et violence ou s’il ne s’agissait en réalité que d’un facteur de risque. Les résultats ont permis d’établir que l’alcool « perturbe le fonctionnement cognitif », tel que l’attention, le raisonnement abstrait, l’organisation des informations, la flexibilité mentale. Il existe donc bien un lien causal entre alcool et violence, à tout le moins en phase ascendante de l’alcoolémie. Cependant, le rôle que joue l’environnement du sujet dans le passage à l’acte est essentiel. La consommation d’alcool joue ainsi le rôle d’ « aide planifiée à l’agression ».

De manière plus générale, les deux travaux de synthèse sur cette question « alcool et violence » qui font référence – l’expertise collective de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale ⁽⁵⁹⁾ et la revue de littérature réalisée à la demande de l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies ⁽⁶⁰⁾ – font ressortir les enseignements suivants des études épidémiologiques : ainsi, une consommation abusive d’alcool augmente les risques de violences conjugales, lorsqu’elles sont associées à des difficultés économiques, augmente la gravité de certains délits, notamment les agressions physiques et sexuelles et augmente le risque d’incivilités et d’agressions à la sortie des bars.

Les différentes études épidémiologiques identifient également des facteurs de risque communs à l’ensemble des produits psychoactifs qui sont aussi valables pour l’alcool : la précocité et la diversité des usages de produits psychoactifs d’une part, et une consommation qui s’inscrit dans un faisceau de difficultés personnelles ou sociales d’autre part. De nombreux travaux établissent la réciprocité du lien entre produits psychoactifs (dont l’alcool) et délinquance : d’un côté, la consommation de produits psychoactifs peut retarder la sortie de la délinquance, de l’autre côté, l’inscription dans une trajectoire de délinquance de longue durée renforce une consommation problématique.

2. La prévalence de l’alcool varie suivant le type d’infractions considéré, mais reste globalement marquée

Par ces effets sur les fonctions supérieures (altération des fonctions cognitives, désinhibition comportementale), l’alcoolisation potentialise les conduites à risque. Sans qu’on puisse clairement le quantifier (sauf dans le cas de l’accidentologie routière), la prise de boissons alcooliques ou alcoolisées faciliterait le passage à l’acte et donc la commission d’infractions (conduites en état alcoolique, blessures ou homicides involontaires, violences à la sortie des discothèques, dans les stades, etc.).

a) Une forte prévalence de l’alcool lors de la commission des différentes infractions

Les mesures judiciaires sont de nature et de qualité différentes selon qu’il s’agit d’infractions directement ou indirectement corrélées à la consommation d’alcool. Peu d’enquêtes sont réalisées en France et les seules disponibles portent généralement sur des populations sélectionnées aux diverses étapes du processus pénal. Cependant, en 1969, une enquête a été réalisée en France sur des infractions, ayant fait l’objet de condamnations, dont au moins un des protagonistes relevait d’une alcoolisation chronique ou aiguë. Cette étude a permis de mettre en évidence, il y a quarante ans, une prévalence élevée de l’alcool lors d’homicides et d’incendies volontaires.

PRÉVALENCE D’ALCOOLISATION CHRONIQUE OU AIGUË DES IMPLIQUÉS ⁽⁶¹⁾ POUR CERTAINS GROUPES D’INFRACTIONS EN FRANCE ⁽⁶²⁾

Groupes d’infractions	Pourcentage d’influence alcoolique
Homicides volontaires	69 %
Crimes et délits contre les enfants	38 %
Coups mortels, coups et blessures volontaires	29 %
Homicides et blessures involontaires	14 %
Crimes et délits sexuels	27 %
Incendies volontaires	58 %
Rébellion et outrages	34 %
Dégradation d’objets d’utilité publique	30 %
Vols	14 %
Vagabondage et mendicité	28 %
Violation de domicile, bris de clôture	35 %
Toutes infractions confondues	19 %

En pratique, et bien que l’imprégnation alcoolique au moment des faits ne soit pas systématiquement dépistée, il est possible de distinguer ⁽⁶³⁾ :

—  un groupe restreint de sujets qui se caractérise par la fréquence de l’alcoolisation de l’auteur lors des faits et aussi par un mésusage. Dans plus des deux tiers de viols et d’agressions sexuelles sur majeurs, l’auteur est alcoolisé lors des faits et/ou mésusager ;

—  un groupe plus hétérogène de sujets présentant un mésusage d’alcool et étant sous l’empire de l’alcool au moment des faits qui rassemble près de 50 % des viols et agressions sexuelles ⁽⁶⁴⁾ sur mineurs et près de 50 % des violences entre conjoints ;

—  un groupe encore plus hétérogène de sujets présentant un mésusage d’alcool dans un peu plus d’un quart des faits de maltraitance à enfants et étant sous l’empire de l’alcool au moment des faits dans 30 % des faits de violences générales. Ainsi, dans respectivement 29 % et 30 % des cas, les affaires de ces deux contentieux pourraient être considérées comme associées à l’alcool.

MOTIF DES POURSUITES	CONSOMMATION LORS DES FAITS	MÉSUSAGE D’ALCOOL : DÉPENDANCE OU CONSOMMATION PROBLÉMATIQUE	MÉSUSAGE D’ALCOOL ET TROUBLES PSYCHIATRIQUES
VIOLENCES CONJUGALES	46 %	45 %	13 %
MALTRAITANCE ENFANTS	14 %	29 %	5 %
VIOLENCES GÉNÉRALES ITT > 8 JOURS	30 %	18 %	6 %
VIOLS ET AGRESSIONS SEXUELLES SUR MAJEURS	64 %	72 %	36 %
VIOLS ET AGRESSIONS SEXUELLES SUR MINEURS	32 %	52 %	23 %

Les auteurs sont en grande majorité des hommes jeunes appartenant à des milieux sociaux défavorisés et fragilisés pour moitié d’entre eux par la précarité sur le plan de l’emploi. La plupart ont connu des antécédents de violences physiques et parfois sexuelles.

En outre, comme l’a souligné M. Étienne Apaire, président de la Mildt, lors de son audition par votre Rapporteur, les parquets n’ont pas fait remonter d’éléments permettant d’affirmer que l’hyperalcoolisation des jeunes a généré une forme spécifique de délinquance. L’explication tient sans doute au fait que la sensation recherchée n’est pas l’ivresse mais une forme de « coma ». Par l’objectif même visé par ce type de comportements, les buveurs sont rapidement « neutralisés ». Il n’en demeure pas moins qu’avant d’atteindre le coma, ces consommateurs d’alcool peuvent commettre des infractions de toutes natures liées à des regroupements (le plus souvent bruyants) sur la voie publique : ivresse publique et manifeste, conduite en état alcoolique, vols, violences, viols, etc. En définitive, il convient de distinguer, suivant les catégories juridiques du droit pénal français, deux types d’infractions : celles directement corrélées à l’usage d’alcool et celles qui ne sont qu’indirectement liées à sa consommation.

b) Les infractions directement liées à l’usage d’alcool

Au regard du droit pénal, les infractions directement corrélées à l’usage d’alcool sont celles pour lesquelles la consommation d’alcool constitue un élément de l’infraction et pour lesquelles la mesure du taux d’alcoolémie est prévue lors de la constatation des faits. Les infractions directement liées à l’usage d’alcool concernent des formes de consommation alcoolique le plus souvent associées à certaines circonstances : conduite d’engins motorisés, dommages aux personnes et aux biens à l’occasion de la conduite, ivresse publique. Deux infractions sont en lien direct avec l’alcool : la conduite sous l’emprise de l’alcool ⁽⁶⁵⁾ et l’ivresse publique et manifeste. Dans ces deux cas, c’est la consommation d’alcool qui est directement constitutive de l’infraction.

Tout d’abord, les délinquants routiers interpellés pour conduite sous l’emprise de l’alcool qu’ils soient ou non auteurs d’accidents représentent la première catégorie d’infractions directement liées à l’usage d’alcool. En 2008, le nombre de conducteurs conduisant avec une alcoolémie supérieure au taux maximal autorisé représente entre 1,2 et 3,5 % des conducteurs.

En outre, l’alcool est présent dans 10 à 16 % des accidents corporels, 30 à 37 % des accidents mortels et plus de 50 % des accidents mortels au cours des nuits de week-end. En 2006, les tribunaux ont prononcé environ 130 000 condamnations pour conduite en état alcoolique, 2 430 pour blessures involontaires par conducteur en état alcoolique et 271 pour homicide par conducteur en état alcoolique.

Par ailleurs, les condamnations pour conduite en état alcoolique représentent plus de la moitié du total des condamnations pour délit en matière de circulation routière et près des trois-quarts des conduites sous l’emprise de l’alcool sont imputables à des consommateurs non dépendants – c’est-à-dire « non malades » de l’alcool – s’adonnant à des consommations à risque et/ou excessives, de manière épisodique ou répétée.

CONDAMNATIONS POUR DÉLITS EN MATIÈRE DE CIRCULATION ROUTIÈRE

	2004		2005		2006
Conduite en état alcoolique	110 868	69,4 %	118 252	57,1 %	130 231	54,6 %
Délit de fuite	7 061	4,4 %	5 998	2,9 %	5 336	2,2 %
Refus d’obtempérer	8 310	5,2 %	8 330	4 %	8 757	3,7 %
Refus de vérification d’état alcoolique	1 572	1 %	1 582	0,8 %	1 639	0,7 %
Conduite malgré suspension de permis	8 293	5,2 %	10 847	5,2 %	13 563	5,7 %
Défaut de plaques ou fausses plaques	915	0,6 %	774	0,4 %	769	0,3 %
Conduite sans permis	11 887	7,4 %	25 860	12,5 %	34 972	14,7 %
Défaut d’assurance (depuis le 12-03-2004)	9 855	6,2 %	31 937	15,4 %	39 192	16,4 %
Conduite en ayant fait l’usage de stupéfiant	735	0,5 %	2 920	1,4 %	3 699	1,6 %
Autres	306	0,2 %	456	0,2 %	460	0,2 %
Circulation routière	159 802	100 %	206 956	100 %	238 618	100 %

Source : annuaire statistique de la Justice (édition 2008).

Pour ce qui est des infractions en matière de sécurité routière, l’étude épidémiologique « Stupéfiants et accidents mortels », menée par une équipe de scientifiques sous la houlette de l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies, a montré que conduire sous l’effet du cannabis double le risque d’être responsable d’un accident mortel et que l’alcool multiplie ce risque par dix. Une étude complémentaire initiée en 2006 a cependant montré qu’aucun sur-risque d’accident mortel en cas d’alcoolémie faible (c’est-à-dire inférieur au seuil légal) ne pouvait être identifié.

Ensuite, les auteurs d’ivresses publiques et manifestes – ébriétés sur la voie publique – représentent la deuxième catégorie d’infractions en lien direct avec l’alcool : chaque année, ce sont environ 70 000 personnes impliquées qui font l’objet de 50 000 visites médicales préalablement à leur conduite au poste de police pour dégrisement. Bien qu’elle puisse faire l’objet d’une rétention, l’ivresse publique et manifeste n’est pas un délit mais une contravention de deuxième classe de 150 euros. En 2004, ce sont 42 065 amendes qui ont été infligées pour ivresse publique manifeste.

En définitive, comme l’indique le tableau ci-dessous, les infractions directement liées à l’usage d’alcool représentent en 2007 près du quart de toutes les condamnations prononcées par les juridictions pénales.

PART DES CONDAMNATIONS EN LIEN AVEC L’ALCOOL PARMI TOUTES LES CONDAMNATIONS ⁽⁶⁶⁾

		Condamnation infraction principale	Pourcentage
2003	Autres condamnations	438 868	79,3 %
	Condamnations pour « conduite en état alcoolique » (67)	114 729	20,7 %
	Condamnations pour « autres ivresses » (68)	10	0 %
	Total	553 607	100 %
2004	Autres condamnations	481 462	80,7 %
	Condamnations pour « conduite en état alcoolique »	115 031	19,3 %
	Condamnations pour « autres ivresses »	21	0 %
	Total	596 514	100 %
2005	Autres condamnations	506 697	79,6 %
	Condamnations pour « conduite en état alcoolique »	129 651	20,4 %
	Condamnations pour « autres ivresses »	17	0 %
	Total	636 365	100 %
2006	Autres condamnations	525 370	77,3 %
	Condamnations pour « conduite en état alcoolique »	154 037	22,7 %
	Condamnations pour « autres ivresses »	25	0 %
	Total	679 432	100 %
2007	Autres condamnations	577 577	77,5 %
	Condamnations pour « conduite en état alcoolique »	167 108	22,4 %
	Condamnations pour « autres ivresses »	147	0 %
	Total	744 832	100 %

c) Les infractions indirectement liées à l’usage d’alcool

La consommation d’alcool peut également être associée de manière indirecte à d’autres types d’infractions, notamment aux violences commises à l’égard des personnes : il s’agit des infractions commises concomitamment avec une consommation d’alcool sans que celle-ci ne constitue un élément de leur définition sur le plan juridique. Ainsi, l’usage d’alcool n’est pas nécessairement délictueux par lui-même et le passage à l’acte n’est pas nécessairement lié à la consommation d’alcool. Beaucoup de délits relèvent de cette catégorie, notamment les actes de violence où l’usage d’alcool peut être facilitateur sans pouvoir être tenu pour la cause unique et/ou principale. Or, en dehors des flagrants délits, il est rare que le taux d’alcoolémie puisse être connu au moment des faits.

Les travaux menés à partir des données judiciaires font apparaître que les problèmes d’alcool sont fréquemment mentionnés chez les auteurs de violences conjugales sans qu’il soit possible d’en préciser le degré de causalité. Sur environ 700 affaires judiciaires de violences conjugales enregistrées dans un parquet de la région parisienne, il était indiqué que plus d’un tiers des auteurs avaient bu au moment des faits et que dans 28 % des cas, l’auteur consommait régulièrement des quantités importantes d’alcool ⁽⁶⁹⁾.

L’étude « Violences physiques et sexuelles, alcool et santé mentale » ⁽⁷⁰⁾, réalisée par Mmes Claudine Pérez-Diaz et Marie-Sylvie Huré, a permis de dégager quelques conclusions sur les relations existant entre consommation d’alcool, violences et délinquance. En premier lieu, l’alcoolisation occasionnelle ou chronique est un facteur retrouvé chez plus d’un tiers des auteurs de violences. En deuxième lieu, les auteurs de ces violences, qui font l’objet de contentieux judiciaires, sont majoritairement des hommes jeunes, appartenant aux classes populaires (ouvriers et employés). En effet, dans les milieux sociaux les plus favorisés, les auteurs de violences auraient davantage de capacité à négocier avec l’environnement familial et les diverses institutions de prise en charge, largement en amont d’un débouché judiciaire. Enfin, en matière de violences sexuelles, le facteur alcool est encore plus prédominant : il est ainsi plus fortement présent dans les violences sexuelles entre partenaires occasionnels qu’entre conjoints. Chez certains auteurs, des problèmes d’ordre psychiatrique sont également patents. Le traitement judiciaire de ces affaires de violences sexuelles (classement ou bien poursuite et jugement) fait intervenir essentiellement trois critères : les antécédents de violences repérés par la justice, la gravité des blessures infligées et le degré d’alcoolisation de l’auteur (sobre versus alcoolisé au moment des faits).

De manière générale, une forte prévalence de l’alcool est observée chez les auteurs de violences (violences conjugales, violences familiales, agressions physiques et sexuelles, etc.). Ainsi, 40 % des sujets ayant participé à une bagarre dans un lieu public avaient consommé de l’alcool dans les deux heures qui précédaient, avec un impact d’autant plus important que le niveau d’études était bas. De la même manière, 25 % des auteurs d’agressions hors de la famille et 35 % des auteurs d’agressions au sein la famille avaient consommé de l’alcool dans les deux heures précédentes. En ce qui concerne d’autres formes de délinquance, 32 % des destructions intentionnelles étaient précédées d’une consommation d’alcool. S’agissant des vols, de l’alcool avait été consommé dans 20 % des cas. Enfin, l’alcool était présent en 2004 dans près de 70 % des homicides et dans la moitié des cas d’inceste.

II. MIEUX SAISIR LES OPPORTUNITÉS DE PRÉVENTION ET DE PRISE EN CHARGE LORS DES RENCONTRES AVEC LA JUSTICE

A. LA RENCONTRE AVEC LA JUSTICE : DES « OCCASIONS MANQUÉES » POUR PRÉVENIR LES INFRACTIONS LIÉES À L’ALCOOL ?

L’organisation de la prise en charge dépend essentiellement du degré de gravité de l’infraction commise. Autrement dit, c’est la décision judiciaire qui compte tenu des faits et de leur gravité, va déterminer les contours de la prise en charge. En effet, la réponse pénale apportée diffère en fonction des stades de procédure ou du parcours judiciaire emprunté.

1. En pré-sentenciel : des opportunités de soins manquées, notamment pour les conducteurs en état alcoolique

a) En pré-sentenciel : un recours accru, mais encore insuffisant, aux alternatives aux poursuites

Les alternatives aux poursuites, qui sont à la disposition du parquet, sont principalement utilisées pour les infractions directement liées à l’usage d’alcool, comme les conduites sous l’empire d’un état alcoolique. En effet, l’augmentation des infractions au code de la route a imposé une réorientation des modalités de poursuites : augmentation du recours aux ordonnances pénales, à la comparution sur reconnaissance préalable de culpabilité et aux alternatives aux poursuites qui a ainsi permis de faire face à l’ampleur de ce contentieux (Dinan, Lorient, Nantes, Marseille, cour d’appel d’Amiens, Marseille, Colmar, Lille, Vienne, Bressuire).

Dans le cadre des alternatives aux poursuites, des stages de sensibilisation à la sécurité routière sont fréquemment prononcés (Mulhouse, Annecy, Dijon, Cambrai, Lille, Limoges, Metz, Les Sables d’Olonne, Rouen, Bordeaux, Grasse, Clermont-Ferrand, Nouméa). Ces stages peuvent également être proposés par les parquets à titre de peine principale ou complémentaire, afin de mieux prévenir la récidive conformément aux orientations de la circulaire du 28 juillet 2004 relative au renforcement de la lutte contre la délinquance routière (Chambéry, Limoges, Thonon, Strasbourg, Fort de France, Grenoble, Mende, Les Sables d’Olonne, Aix en Provence, Meaux).

Certains parquets innovent en la matière en proposant un stage de sensibilisation à la sécurité routière avec pose d’un appareil éthylométrique contrôlant la mise en route du véhicule. Ce stage, organisé par la prévention routière, est basé sur le volontariat, le candidat étant retenu après examen médical (Annecy).

Ces alternatives aux poursuites, lorsqu’elles sont utilisées, ont une efficacité qui est fonction du stade de l’addiction lors de la première interpellation. Ainsi, lorsque l’individu est peu ou pas dépendant, le premier avertissement peut servir de révélateur d’un comportement mettant les autres en danger. Les alternatives aux poursuites prennent alors toute leur signification et présentent une efficacité réelle pour prévenir le risque de récidive. À l’inverse, en cas d’addiction avérée, la problématique est plus complexe et les alternatives aux poursuites peuvent s’avérer insuffisantes.

Lors de son audition par votre Rapporteur, M. Étienne Apaire, président de la Mildt, a souligné qu’il y avait « une sévérité de plus en plus grande » des parquets à l’encontre des infractions commises sous l’emprise de l’alcool (notamment les conduites en état alcoolique).

LES ALTERNATIVES AUX POURSUITES

Article 41-1 du code de procédure pénale

Le parquet dispose, entre le classement sans suite et le mise en mouvement de l’action publique, d’une autre forme de réponse pénale, plus adaptée à des infractions dont la gravité n’est pas telle qu’elle justifie l’engagement d’une procédure longue et complexe : les alternatives aux poursuites. Ces mesures dites de la « troisième voie » offrent ainsi au parquet un élément de souplesse très appréciable.

L’article 41-1 du code de procédure pénale fournit ainsi au procureur de la République un éventail de mesures issues le plus souvent de pratiques de classement « sous condition » mises en œuvre d’abord empiriquement par le ministère public.

Ainsi, s’il lui apparaît qu’une telle mesure est susceptible d’assurer la réparation du dommage causé à la victime, de mettre fin au trouble résultant de l’infraction ou de contribuer au reclassement de l’auteur des faits, le Procureur peut :

—  procéder au rappel des obligations résultant de la loi,

—  orienter l’auteur des faits vers une structure sanitaire, sociale ou professionnelle,

—  demander à l’auteur des faits de régulariser sa situation au regard de la loi,

—  lui demander de réparer le dommage résultant des faits,

—  ou faire procéder à une mission de médiation entre l’auteur des faits et la victime, avec leur accord. Dans ce dernier cas, le médiateur, qui doit être un tiers neutre, a pour mission de rapprocher les points de vue et d’amener l’auteur des faits à proposer une réparation des dommages causés. En cas d’accord, le procureur classe le dossier ; sinon, il peut prendre la décision de poursuivre l’auteur de faits ou de mettre en œuvre une composition pénale.

Ces mesures présentent de nombreux avantages : pragmatisme, efficacité, souplesse et désengorgement des tribunaux, pour des faits de moindre gravité, dont les auteurs admettent la réalité et qu’ils ont le désir de réparer.

En dépit de cette sévérité accrue, la récidive en matière de conduite en état alcoolique reste importante, puisqu’elle représente 13 % des condamnations pour simple conduite en état alcoolique. Ce taux de récidive, qui s’accroît chaque année en raison de l’intensité accrue de la répression de l’alcool au volant, traduit aussi l’importance du phénomène – plus général – des mésusages d’alcool et en particulier du fait de consommateurs habituels.

Or, les alternatives aux poursuites ont un rôle majeur à jouer en matière de prévention des infractions commises sous l’effet de l’alcool – tout particulièrement en matière de conduites en état alcoolique – dans la mesure où elles peuvent permettre d’orienter le prévenu vers une structure sanitaire et de l’inciter aux soins, via des stages de sensibilisation à la sécurité routière. En 2004, ce sont 12 599 personnes qui ont ainsi pu bénéficier d’un stage dans le cadre d’alternatives aux poursuites pour alcoolisation au volant. Or, comme l’a souligné le rapport ⁽⁷¹⁾ du groupe « expertise alcool » du comité des experts de la sécurité routière, « le contenu de ces stages est variable et souvent mal connu ». En outre, ces stages ne suivent pas tous les programmes définis par les conventions départementales d’objectifs « santé et justice ». En effet, l’évaluation de ces conventions a permis d’estimer le taux de prise en charge de populations interpellées ayant un problème d’alcool à 3 % et celui de personnes condamnées ayant un problème de drogue ou d’alcool à 7 %. Dans les deux cas, ce taux est faible, attestant l’idée d’une action pénale faiblement orientée vers les soins.

Or, c’est au cours de la phase pré-sentencielle que l’intervention du procureur de la République est primordiale. En effet, il est le seul habilité à solliciter des organismes extérieurs pour la mise en place de stages à destination des personnes interpellées pour conduite sous l’emprise de l’alcool.

Ainsi, en phase pré-sentencielle, les comités de l’ANPAA présents dans chaque département mènent des actions en étroite collaboration avec les procureurs de la République (convention d’intervention dans le cadre de la composition pénale), mais également, en fonction des particularités des dispositifs, avec les services de la préfecture, de la police judiciaire, de la gendarmerie, de la DDASS et des associations œuvrant dans le champ du contrôle judiciaire. Les conventions d’intervention signées entre le procureur de la République et les comités de l’ANPAA définissent les niveaux d’informations et les modes d’engagement dans une démarche de soins.

A titre d’exemple, les comités de l’ANPAA ont mis en place des stages collectifs, regroupant entre 10 à 15 personnes. Ils ont généralement lieu une fois par semaine ou une fois par mois à raison d’une journée ou de deux demi-journées. Parallèlement à ces stages, certains comités ont préféré développer des séances informatives et préventives avant l’ouverture des audiences correctionnelles en direction des personnes comparaissant pour conduite en état alcoolique (ANPAA du Lot et de Seine-et-Marne). À l’issue de ces stages, une évaluation est effectuée qui peut être suivie d’une enquête sociale rapide trois ou six mois après, laquelle permet de savoir si les personnes en difficulté avec l’alcool ont entrepris une démarche de soins dans un centre de cure ambulatoire en alcoologie.

b) Seul un conducteur verbalisé pour une alcoolémie délictuelle sur quatre est incité à se soigner ou à maîtriser sa consommation

Dans son article « L’alcool au volant : prise en charge pénale et sanitaire », Mme Claudine Pérez-Diaz s’intéresse à la question de savoir si la réponse pénale tient compte des problèmes de santé des conducteurs verbalisés ou condamnées pour délit d’alcoolisation au volant.

À partir des données statistiques publiées par le ministère de la Justice, elle a procédé à une estimation des possibilités de prise en charge sanitaire des conducteurs verbalisés pour délit d’alcoolisation au volant. Afin d’y parvenir, il convient d’identifier quelles sont les possibilités d’accéder aux soins pour les personnes interpellées et condamnées pour conduite en état alcoolique. En premier lieu, « des opportunités de soins sont offertes à des conducteurs verbalisés, soit en alternative aux poursuites, soit dans le cadre d’uns sursis avec mise à l’épreuve assorti d’une obligation de soins ». En second lieu, lorsque les personnes interpellées pour conduite en état alcoolique sont condamnées à une peine de prison, elles peuvent se voir proposer des soins en détention, « à condition qu’une structure adaptée existe concrètement dans [l’établissement considéré], que le personnel nécessaire soit disponible et que l’encombrement de ce service leur permette d’y accéder. »

Ainsi, Mme Claudine Pérez-Diaz rappelle qu’en 2006, ce sont 162 429 conducteurs en état alcoolique qui ont bénéficié d’une alternative aux poursuites ou qui ont été condamnés. Or, seulement 41 402 d’entre eux se sont vus proposer une prise en charge sanitaire en pré-sentenciel – 12 490 stages en alternatives aux poursuites – ou en post-sentenciel – 5 517 stagiaires « justice » au contenu imprécis, 16 402 sursis avec mise à l’épreuve potentiellement assorti d’une obligation de soins et 6 993 peines de prison ferme. En définitive, « les trois-quarts des conducteurs ayant un problème d’alcool avéré ne font l’objet d’aucune offre de soins ».

L’OFFRE DE SOINS AUX CONDUCTEURS VERBALISÉS POUR CONDUITE EN ÉTAT ALCOOLIQUE EN 2006 ⁽⁷²⁾

	NOMBRE DE MESURES	EN %
PERSONNES INTERPELLÉES OU CONDAMNÉES POUR CEA AYANT L’OBJET D’UNE OFFRE DE SOINS	41 402	25 %
DONT EN PRÉ-SENTENCIEL
—  ALTERNATIVES AUX POURSUITES	12 490	7,7 %
DONT EN POST-SENTENCIEL
—  SURSIS AVEC MISE À L’ÉPREUVE	16 402	10 %
—  PEINE DE PRISON FERME	6 993	4,3 %
—  STAGE « JUSTICE »	5 517	3 %
PERSONNES INTERPELLÉES OU CONDAMNÉES POUR CEA N’AYANT PAS FAIT L’OBJET D’UNE OFFRE DE SOINS	121 327	75 %
NOMBRE TOTAL DE PERSONNES INTERPELLÉES OU CONDAMNÉES POUR CEA	162 429	100 %

Alors que le contentieux des délits de conduite en état alcoolique devrait permettre de repérer des individus ayant, pour la plupart, des problèmes caractérisés avec l’alcool et ainsi constituer une réelle opportunité de prise en charge sanitaire, force est de constater que seul un conducteur verbalisé pour une alcoolémie délictuelle sur quatre est éventuellement incité à se soigner ou à maîtriser sa consommation. Ainsi, « les offres de soins, en alternatives aux poursuites ou après condamnation, sont […] très sous dimensionnées au vu de l’intensité et de l’extension des problèmes de ces conducteurs avec l’alcool » ⁽⁷³⁾.

2. Au niveau de la condamnation : l’alcool est désormais, pour certaines infractions, une circonstance aggravante

Avec la loi n° 2007-297 du 5 mars 2007 relative à la prévention de la délinquance, le fait de commettre une infraction en état d’ivresse manifeste ou sous l’emprise manifeste de produits stupéfiants devient une circonstance aggravante. Lors des travaux préparatoires, le Garde des Sceaux avait justifié cette innovation par le fait que « l’usage de stupéfiants ou l’abus d’alcool ne doit plus jamais constituer une excuse lorsqu’il aboutit à la commission d’une infraction. Trop souvent, l’état second d’une personne, dû à la consommation de drogues, lorsqu’elle commet une infraction, suscite la compassion. Cette période de tolérance est révolue. Commettre une infraction sous l’emprise d’un produit stupéfiant ou en état d’ivresse manifeste constituera désormais une circonstance aggravante ».

PEINES ENCOURUES POUR LES INFRACTIONS COMMISES EN ÉTAT D’IVRESSE MANIFESTE

Infraction commise	Peine encourue en l’absence d’ivresse manifeste	Peine encourue en cas d’ivresse manifeste	Base juridique
Délit de violences ayant entraîné une incapacité totale de travail pendant plus de huit jours	Trois ans d’emprisonnement et 45 000 euros d’amende	Cinq ans d’emprisonnement et 75 000 euros d’amende	Article 222-12 du code pénal
Violences ayant entraîné une incapacité totale de travail inférieure ou égale à huit jours ou n’ayant entraîné aucune incapacité de travail	Contravention de la 4ème ou 5ème classe	Trois ans d’emprisonnement et 45 000 euros d’amende	Article 222-13 du code pénal
Atteinte sexuelle sur mineur de quinze ans	Cinq ans d’emprisonnement et 75 000 euros d’amende	Dix ans d’emprisonnement et 150 000 euros d’amende	Article 227-26 du code pénal
Agressions sexuelles autres que le viol	Cinq ans d’emprisonnement et 75 000 euros d’amende	Sept ans d’emprisonnement et 100 000 euros d’amende	Article 222-28 du code pénal
Agressions sexuelles autres que le viol imposées à des mineurs de moins de quinze ans ou à des personnes particulièrement vulnérables	Sept ans d’emprisonnement et 100 000 euros d’amende	Dix ans d’emprisonnement et 150 000 euros d’amende	Article 222-30 du code pénal
Viol	Quinze ans de réclusion criminelle	Vingt ans de réclusion criminelle	Article 222-24 du code pénal
Blessures involontaires commises par le conducteur d’un véhicule terrestre à moteur et ayant entraîné une ITT inférieure ou égale à trois mois	Deux ans d’emprisonnement et 30 000 euros d’amende	Trois ans d’emprisonnement et 45 000 euros d’amende	Article 222-20-1 du code pénal
Blessures involontaires commises par le conducteur d’un véhicule terrestre à moteur et ayant entraîné une ITT supérieure à trois mois	Trois ans d’emprisonnement et 45 000 euros d’amende	Cinq ans d’emprisonnement et 75 000 euros d’amende	Article 222-19-1 du code pénal
Homicide commis par le conducteur d’un véhicule terrestre à moteur	Cinq ans d’emprisonnement et 75 000 euros d’amende	Sept ans d’emprisonnement et 100 000 euros d’amende	Article 221-6-1 du code pénal

Au regard des premiers éléments recueillis par le ministère de la Justice, il est possible de dresser un premier bilan statistique de l’innovation introduite par la loi du 5 mars 2007 pour les infractions commises en état d’ivresse manifeste. En 2007, plus de 180 infractions ayant donné lieu à condamnation ont été commises avec circonstances aggravantes, à savoir par des personnes en état d’ivresse manifeste. Près de la moitié de ces infractions était constituée par des violences par une personne en état d’ivresse manifeste suivie d’incapacité n’excédant pas huit jours et plus du tiers par des violences par une personne en état d’ivresse manifeste sans incapacité.

NOMBRE D’INFRACTIONS EN 2007 POUR LESQUELLES L’ALCOOL ÉTAIT UNE CIRCONSTANCE AGGRAVANTE

	Infractions ayant donné lieu à condamnation	En pourcentage
Agression sexuelle par une personne en état d’ivresse manifeste	2	1 %
Agression sexuelle sur un mineur de 15 ans par une personne en état d’ivresse manifeste	1	0,5 %
Violence par une personne en état d’ivresse manifeste sans incapacité	69	38 %
Violence par une personne en état d’ivresse manifeste suivie d’incapacité n’excédant pas huit jours	89	49 %
Violence par une personne en état d’ivresse manifeste suivie d’incapacité supérieure à huit jours	21	11,5 %
Total	182	100 %

3. En post-sentenciel : un dispositif de soins pénalement ordonnés étoffé, mais pour partie inappliqué

a) Les soins pénalement ordonnés permettent une réponse diversifiée, mais insuffisante, au niveau de l’application et de l’exécution des peines

Pour sanctionner et prévenir les infractions liées à l’alcool, le législateur a créé au fil du temps plusieurs dispositifs qui permettent une prise en charge sanitaire des personnes placées sous main de justice présentant des problèmes avec l’alcool : à l’obligation de soins sont venues s’ajouter, depuis la loi du 5 mars 2007 relative à la prévention de la délinquance, l’injonction thérapeutique et l’injonction de soins.

L’obligation de soins et l’injonction thérapeutique intervenaient jusqu’à la loi du 5 mars 2007 dans des cadres différents : l’injonction thérapeutique ne pouvait être prononcée qu’en matière de lutte contre la toxicomanie alors que l’obligation de soins, plus générale, pouvait être prononcée dès lors qu’une infraction en lien avec l’alcool était commise. La loi du 5 mars 2007 a introduit la possibilité de prononcer une injonction thérapeutique pour la personne qui fait une consommation habituelle et excessive de boissons alcooliques, soit dans le cadre de mesure alternative aux poursuites – composition pénale – et au stade de la condamnation dans le cadre d’un sursis avec mise à l’épreuve. Lors de son audition par votre Rapporteur, Mme Françoise Baïssus, chef du bureau de la santé publique, du droit social et de l’environnement au ministère de la Justice, a souligné qu’à ce jour l’articulation entre l’obligation de soins et l’injonction thérapeutique « ne peut pas encore être analysée du fait de l’absence de mise en œuvre de l’injonction thérapeutique telle que prévue par la loi du 5 mars 2007 ». Par conséquent, pour les infractions liées à une consommation habituelle ou excessive d’alcool, seule l’obligation de soins peut être actuellement prononcée par les juridictions.

S’agissant de l’injonction de soins, depuis la loi du 5 mars 2007, elle peut être ordonnée en cas de violences ayant entraîné une incapacité totale de travail inférieure ou supérieure à huit jours (articles 222-12 et 222-13 du code pénal), quand l’auteur des faits est en état d’ivresse manifeste. Il est trop tôt encore pour porter une appréciation sur son extension aux infractions de violences de plus et moins de huit jours.

Cependant, une limite majeure à l’appréciation de l’efficacité du dispositif de soins pénalement ordonnés tient au fait que le ministère de la Justice ne dispose pas d’un système statistique lui permettant de recenser précisément les obligations et injonctions de soins ordonnées dans le cadre d’infractions liées à l’alcool. Ainsi, alors même qu’il s’agit d’un enjeu majeur de santé publique et de prévention de la récidive, le législateur ne peut en l’état actuel évaluer la pertinence des soins pénalement ordonnés pour les infractions liées à l’alcool. Aussi apparaît-il souhaitable que le nouvel « info centre » du ministère de la Justice, qui entrera en vigueur à la fin de l’année 2009, permette à l’avenir un recensement et un suivi statistiques des soins pénalement ordonnés. Afin d’être le plus précis et le plus opérationnel, ce recensement devra tenir compte de la nature des infractions pour lesquelles ces soins sont ordonnés (infractions liées à l’alcool, à l’usage de stupéfiants, etc.).

Proposition n° 24

Mettre en œuvre dans les meilleurs délais un recensement et un suivi statistiques, réguliers et exhaustifs, des soins pénalement ordonnés, prenant en compte le type d’infractions auxquelles ils se rattachent, afin de mieux apprécier l’efficacité de ces soins en matière de santé publique et de prévention de la récidive.

Les seules données disponibles ne permettent donc de dresser qu’un bilan fort imprécis et incomplet du recours aux soins pénalement ordonnés pour les infractions liées à l’alcool. Ainsi, le tableau statistique sur les condamnations intervenues en matière de conduite sous l’empire d’un état alcoolique, qui figure à l’annexe n° 3, fait seulement état du nombre de sursis avec mise à l’épreuve prononcés en 2006 (13 832). En outre, lorsqu’un sursis avec mise à l’épreuve est prononcé en matière de conduite sous l’empire d’un état alcoolique, il comporte le plus souvent une obligation de soins ⁽⁷⁴⁾. Mais, en l’absence de données statistiques plus précises, on en reste à de simples conjectures, qui ne sont pas à la hauteur de l’enjeu sanitaire et judiciaire.

De manière générale, votre Rapporteur estime nécessaire que soit mis en place un suivi régulier des infractions liées à l’alcool, tant en matière de prévention que de prise en charge. Sans évaluation régulière, il est de facto impossible d’adapter la réponse pénale et les moyens afférents : seule une connaissance précise du phénomène et une identification exhaustive des besoins et de l’offre de soins en alcoologie pour les personnes placées sous main de justice permettront à la Justice d’avoir une réponse adaptée et d’orienter à bon escient les justiciables vers des structures de soins à tous les stades de la procédure. Pour ce faire, il convient d’envisager la création d’une mission de contrôle permanente, associant de manière conjointe l’IGAS et à l’IGSJ et qui serait chargée de publier tous les ans un rapport sur la prévention et la prise en charge des infractions liées à l’alcool.

Proposition n° 25

Créer une mission de contrôle permanente, associant de manière conjointe l’IGAS et à l’IGSJ, chargée de publier tous les ans un rapport sur la prévention et la prise en charge des infractions liées à l’alcool. L’objectif de cette mission sera de procéder à une évaluation régulière des dispositifs de prévention et de prise en charge des infractions liées à des consommations problématiques d’alcool, afin de mieux cibler la réponse pénale et les moyens afférents.

b) Injonction thérapeutique et médecin relais : une mesure restée « lettre morte » depuis plus de deux ans

La loi relative à la prévention de la délinquance n° 2007-297 du 5 mars 2007 a étoffé le dispositif de lutte contre l’usage illicite de stupéfiants et la consommation excessive d’alcool. Elle a pour ce faire opéré une réforme importante des dispositions relatives aux injonctions thérapeutiques.

•  L’injonction thérapeutique avant la loi du 5 mars 2007

L’injonction thérapeutique, qui prévoyait que le procureur pouvait enjoindre à la personne, usant de stupéfiants, de se soumettre à une prise en charge sanitaire en échange d’une suspension des poursuites pénales, avait été instituée par la loi n° 70-1320 du 31 décembre 1970 relative aux mesures sanitaires de lutte contre la toxicomanie. L’autorité sanitaire compétente, à savoir la direction départementale des affaires sanitaires et sociales, était en charge du suivi des injonctions thérapeutiques ainsi prononcées.

Le fonctionnement de ce dispositif était jugé insatisfaisant par nombre d’acteurs. Le dispositif souffrait d’un manque de visibilité et d’efficacité, en raison des pratiques hétérogènes mises en œuvre par les parquets et les directions départementales des affaires sanitaires et sociales. Ces dysfonctionnements ont conduit à un faible recours à la mesure : seules 4 568 injonctions thérapeutiques ont été décidées par les procureurs de la République en 2004, alors que ce nombre était de 8 052 en 1997. Ce chiffre apparaissait d’ailleurs déjà très faible au regard des 58 000 interpellations pour usage de stupéfiants réalisées à la même période. En définitive, l’injonction thérapeutique n’était prononcée que par 10 % des tribunaux de grande instance.

Le rapport de politique pénale pour 2006 avait ainsi rappelé que cette mesure était peu utilisée, le plus souvent par manque de moyens sanitaires et sociaux ⁽⁷⁵⁾. Elle était également concurrencée par le développement de dispositifs associatifs et publics sur le plan sanitaire et social qui assuraient la prise en charge médico-sociale des consommateurs de produits stupéfiants.

•  L’injonction thérapeutique instaurée par la loi du 5 mars 2007

La loi du 5 mars 2007, à ses articles 47 et 49, vise à améliorer le recours à l’injonction thérapeutique, en opérant quelques modifications. Il s’agit toujours d’une mesure de soins ou de surveillance médicale préconisée à l’encontre des personnes ayant fait usage illicite de stupéfiants. L’objectif du nouveau système est de renforcer l’efficacité des mesures d’injonctions thérapeutiques, désormais mobilisables à tous les stades de la procédure pénale, en mettant en place un dispositif reposant sur le médecin relais. Elle peut désormais être décidée dans le cadre des alternatives aux poursuites, de la composition pénale à l’égard de l’usager majeur comme du mineur de treize ans au moins, comme modalité d’exécution d’une peine et notamment dans le cadre du sursis avec mise à l’épreuve. Elle peut être également ordonnée par le juge d’instruction, le juge des enfants ou le juge des libertés et de la détention, ainsi que par la juridiction de jugement (articles L. 3143-1 à L. 3413-4 et L. 3425-1 du code de la santé publique et article 132-45 du code pénal).

Par ailleurs, dans le cadre des obligations pouvant être imposées spécifiquement au condamné soit par le parquet dans le cadre de mesure alternative aux poursuites (composition pénale), soit par la juridiction de condamnation ou le juge de l’application des peines dans le cadre d’un sursis avec mise à l’épreuve, le champ de l’injonction thérapeutique, initialement réservé aux personnes faisant usage illicite de stupéfiants, a été étendu aux personnes ayant commis une infraction dont les circonstances révèlent une addiction à l’alcool. En outre, le médecin relais devient désormais, l’interface entre le patient et l’autorité judiciaire en lieu et place de la DDASS. Il est chargé de mettre en œuvre la mesure d’injonction thérapeutique, d’en proposer les modalités et d’en contrôler le suivi effectif sur le plan sanitaire. À ce titre, il procède à l’examen des personnes, contrôle la mise en œuvre effective de la mesure, assure l’articulation entre le dispositif de prise en charge sanitaire et l’autorité judiciaire qui a prononcé l’injonction thérapeutique. Il accompagne sa collaboration d’un avis motivé sur l’opportunité médicale de la mesure.

LE MÉDECIN RELAIS DANS LE CADRE DE L’INJONCTION THÉRAPEUTIQUE

Le décret n° 2008-364 du 16 avril 2008 relatif au suivi des mesures d’injonction thérapeutique et aux médecins relais modifie les dispositions du code de la santé publique relatives aux modalités de mise en œuvre de l’injonction thérapeutique (articles R. 3413-1 à R. 3413-8 du code de la santé publique) pour clarifier les relations entre les différents acteurs concernés : procureur de la République, autorité sanitaire départementale, médecin relais qui notifie l’injonction et médecin traitant. Il précise leur rôle, leurs obligations, ainsi que les délais dans lesquels les étapes de cette mesure doivent intervenir afin d’accroître l’efficacité et la rapidité de sa mise en œuvre.

—  La désignation :

Après dépôt d’un dossier auprès du préfet, les médecins relais habilités à procéder au suivi des mesures d’injonctions thérapeutiques, doivent être inscrits sur une liste départementale établie par ce dernier, après avis du procureur général près de la cour d’appel. Le décret organise des incompatibilités avec la fonction de médecin relais, notamment en cas de lien de parenté ou d’alliance avec la personne enjointe, ou lorsqu’il est déjà désigné comme médecin traitant de celle-ci.

—  La rémunération :

Les médecins relais perçoivent, pour chaque personne suivie par eux, une indemnité forfaitaire, dans des conditions prévues par arrêté conjoint des ministres chargés du budget et de la santé. D’ailleurs, à ce titre, l’arrêté fixant la rémunération des médecins relais à 132 euros par an et par personne suivie est en cours de signature. Il sera accompagné de la publication d’une circulaire.

—  Le déroulement de la procédure d’injonction thérapeutique :

Le médecin relais est chargé de mettre en œuvre la mesure d’injonction thérapeutique, d’en proposer les modalités et d’en contrôler le suivi effectif sur le plan sanitaire. À ce titre, il procède à l’examen des personnes, contrôle la mise en œuvre effective de la mesure, assure l’articulation entre le dispositif de prise en charge et l’autorité judiciaire qui a prononcé l’injonction thérapeutique à qui il fait connaître son avis motivé sur l’opportunité médicale de la mesure.

Le préfet communique sans délai les pièces adressées par l’autorité judiciaire (procédure, enquête de personnalité, ordonnance, jugement de condamnation) au médecin relais lequel procède à l’examen médical initial dans le mois suivant la réception de ces pièces. À ce stade, il fait connaître son avis motivé à l’autorité judiciaire et, s’il estime la mesure médicalement opportune, il informe l’intéressé des modalités d’exécution de l’injonction thérapeutique en l’invitant à lui indiquer, au plus tard dans les dix jours, le nom du médecin soignant qu’il a choisi. Si le consommateur ne connaît pas de médecin susceptible de le prendre en charge, le médecin relais lui indiquera une liste de médecins ou un centre de prise en charge et de soins spécialisés dans la toxicomanie. Pour éviter que la mesure prononcée ne fasse l’objet d’un avis de non-opportunité après le premier examen médical par le médecin relais, il faut impérativement que la décision soit prise à l’appui des éléments figurant dans la procédure et dans l’enquête de personnalité du consommateur de produits stupéfiants.

Le médecin désigné par l’intéressé est informé par le médecin relais du cadre juridique de la mesure. Il doit confirmer par écrit son accord au médecin relais dans un délai de quinze jours. Pour les personnes mineures, le choix du médecin soignant est effectué par ses représentants légaux et l’accord du mineur sur ce choix doit être recherché.

Le médecin relais procède ensuite aux examens médicaux au troisième et sixième mois de la mesure. À l’issue de chaque examen, il établit un rapport, adressé à l’autorité judiciaire ayant ordonné la mesure, par lequel il décrit l’évolution de la situation médicale de l’intéressé, sous réserve du secret médical, de la régularité du suivi et du type de mesure de soins ou de surveillance mis en place. Si l’autorité judiciaire décide de mettre fin à une injonction thérapeutique, elle doit alors en informer le préfet et le médecin relais.

L’alinéa 2 de l’article L. 3423-1 du code de la santé publique dispose que la durée de la mesure de l’injonction thérapeutique est d’une durée de six mois renouvelable trois fois, soit 24 mois au plus. Si cet article traite de l’injonction thérapeutique par le procureur de la République, il apparaît que la loi du 5 mars 2007 visait à développer l’injonction thérapeutique à tous les stades de la procédure mais sans créer plusieurs régimes d’injonction. Nonobstant sa place dans le code de la santé publique et sous réserve de l’appréciation souveraine des juridictions, il convient de considérer que ce délai vaut pour tous les cadres procéduraux dans lesquels la mesure d’injonction est décidée.

•  Les difficultés rencontrées par la mise en place des médecins relais

Une des difficultés de mise en œuvre de l’injonction thérapeutique tient au problème de la démographie médicale : certains départements, voire certaines régions, souffrent d’une pénurie manifeste de médecins (le Limousin…). Cette difficulté était déjà fort prégnante avant la réforme intervenue le 5 mars 2007. Ainsi, le rapporteur de la commission des Lois du Sénat pour le projet de loi de prévention de la délinquance reprochait déjà en 2006 au système antérieur d’injonction thérapeutique de pâtir d’un manque de professionnels (médecins, psychologues et structures sanitaires).

En effet, il demeure très difficile de trouver un médecin soignant en matière de toxicomanie. Dans le département du Nord, l’injonction thérapeutique, telle que prévue par la loi du 31 décembre 1970, n’est pas mise en œuvre faute de trouver un médecin spécialisé. À Paris en revanche, l’injonction thérapeutique en matière de toxicomanie est mise en place avec un certain succès.